基于工作量化績點制的麻醉科績效獎金分配模式研究

郝晉，吳春華，陳巖，王迪

(首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京市 100010)

2017年4月8日，《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》全面推行，3 600多家醫療機構取消掛號費、診療費，取消藥品加成，設立醫事服務費，規范調整435項醫療服務價格，組織實施藥品陽光采購。旨在通過改革逐步轉變公立醫療機構運行機制，規范醫療服務價格和醫療行為，充分體現醫務人員技術勞務價值和公立醫院的公益性。隨著改革的不斷推進，公立醫院必須因勢利導，建立健全科學的績效考核與分配制度，將基于技術勞務價值的工作量作為績效分配的抓手，使醫務人員薪酬與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入脫鉤，切實做到多勞多得、優績優酬[1]。

麻醉科作為現代醫院臨床體系中的重要一環，其作用和地位舉足輕重。麻醉技術水平高低與醫院開展手術的規模、難度、風險密切相關。同時，麻醉科需要負責把控手術室的醫療流程，合理安排手術、縮短手術間隔、提高手術室利用率，從而達到充分利用醫療資源、提高醫療效率、緩解醫療壓力的目的。此外，隨著患者在診療過程中對舒適化醫療的需求越來越高，很多患者傾向于在麻醉條件下進行某些醫療操作，既舒適又安全[2]。

醫院麻醉科的不斷發展對醫院績效管理同樣提出了更高的要求。如何順應醫改趨勢，通過績效管理，科學計量麻醉科工作成效，充分調動醫務人員參與改革的積極性、主動性，既是目前醫院管理工作的當務之急，也是本文進行分配制度研究的側重點和出發點。

1 建立麻醉科工作量化績點制績效分配模式的必要性

傳統的麻醉科績效獎金分配模式是以收支核算結合臺次數量為導向，難免會引導醫務人員開展風險低、難度小、時間短、收益高的工作。績效激勵方向趨于經濟收益的高低而不是技術水平的高低，從而導致現有績效分配模式陷入困境，不僅在合規性和有效性上均存在明顯的瑕疵，同時已不能適應醫院發展和深化醫改的要求。

科學合理的麻醉科績效分配模式要充分評估麻醉醫師的勞動價值，以個人工作量或崗位工作量作為評價醫師薪酬多寡的指標，既能保證醫師的工作主動性和創造性，又能提高醫療質量和效率，保持醫院的公益性，實現科室和醫院協同發展[3]。

2 麻醉科工作量化績點制績效分配模式的構建

本文構建的基于工作量化績點制的績效分配模式要解決的問題，是如何在績效分配中體現麻醉工作的復雜程度、技術難度、職業風險和工作強度等，從而彌補傳統方案的不足，充分體現優績優酬、多勞多得的績效分配原則，通過績效杠桿推動醫院麻醉科技術效率的持續提升。

2.1 績效工作量的計量

工作量是績效分配的基礎，本文構建的工作量化績點制分為手術工作量績點和無痛治療檢查工作績點兩大類。

2.1.1 手術工作量績點。為提高量化考核的可操作性，本文構建的麻醉科手術工作量績點包括基礎績點和超額累加績點，麻醉科每完成一例手術麻醉工作獲得相應基礎績點，在此基礎上，對麻醉風險大、復雜程度高、工作時間長的手術額外給予超額累加績點(見表1)。超額累加項目包括六個方面。

表1 手術工作量績點明細表

(1)患者年齡：患者的年齡是圍手術期的主要危險因素之一。小兒因機體尚未發育成熟,對麻醉的耐受性差,其麻醉風險高于成人。相關文獻報道,1歲以下小兒麻醉所致心搏驟停的發生率比年長兒大10倍；4歲以下小兒麻醉心搏驟停的發生率為12歲以上的3倍。目前，社會老齡化趨勢使得高齡病人接受手術治療的比率日益增高,而老年人的器官功能逐漸衰退,多并存心、肺等重要器官疾患,機體代償能力顯著降低,其麻醉風險隨年齡增長而增高[4]。因此，麻醉不同年齡檔的患者，麻醉團隊所承擔的風險和工作強度有本質上的差別，特別是小兒及高齡患者。因此，本方案對14歲以下及70歲以上手術患者分檔給予不同加分。

(2)患者病情：病人本身的體質狀況亦是造成麻醉相關死亡的主要原因，美國麻醉師協會(ASA)根據病人體質狀況和對手術危險性進行分類，于麻醉前將病人分為5級，級別越高則麻醉風險越大。Ⅰ、Ⅱ級病人，麻醉和手術耐受力良好，麻醉經過平穩；Ⅲ級病人麻醉中有一定危險，麻醉前準備要充分，對麻醉期間可能發生的并發癥要采取有效措施，積極預防；Ⅳ級病人麻醉危險性極大；Ⅴ級病人病情極危重，麻醉耐受力極差，隨時有死亡的威協，麻醉和手術異常危險，麻醉前準備更屬重要[5]。本方案對ASAⅢ級以上的病例設置階梯超額績點，一定程度上督促麻醉醫生更充分地完成麻醉前訪視。

(3)手術時長：麻醉時間不但決定工作量，而且時間越長，麻醉管理難度越大，因此工作時間是一項既有量又有質的考核指標[6]。考慮到目前我院手術室資源有限，加之工作時間主動權在外科，導致連臺、拖臺、加班手術較多的現實情況，本方案對凡在正常上班外的非工作時間段績點適當增加。

(4)手術級別：手術級別在一定程度上反映了手術的風險和技術難度，同時也對麻醉管理提出了不同層次的要求，因此對于高級別手術給予相應績點。

(5)手術緩急程度：研究表明，急診手術麻醉死亡率為擇期手術的2～3倍。由于受到時間限制，麻醉醫生與病人接觸時間短,對病人病情的了解不盡全面,不能完全將患者的生理病理狀況調整到最佳狀態，致使急診手術的麻醉處理對麻醉醫生提出更高的要求，因此急診手術額外加3分。

(6)手術麻醉方式：不同麻醉方式具有不同的風險與技術含量，因此相應分值各有差異。整理本院近兩年手術病例資料，經過多輪專家咨詢，形成4個賦值等級，即復雜性復合麻醉得6分，全身麻醉、簡單復合麻醉得4分，椎管內麻醉、阻滯類麻醉得3分，安定鎮痛麻醉、局部強化麻醉得2分。

2.1.2 無痛治療/檢查工作量績點。依據麻醉醫師的工作強度和技術難度，將醫院開展的無痛治療、檢查以及氣管插管賦予相應績點(見表2)。

表2 無痛治療/檢查工作量績點明細表

2.2 績效點單價測算與確定

績效點單價測算原則是以歷史數據為基礎，通過對新舊分配方案測算結果的差異分析，采用增量調整的方式確定新方案的績效點單價。測算過程主要包括：數據收集與處理、建模測算、差異分析和重復測算。

2.2.1 數據收集與處理。歷史數據的準確性和完整性是確保測算結果的有效性的關鍵[7]。借助醫院信息系統，收集12-24個月的歷史數據，項目應包括麻醉科績點核算相關指標及科室成本數據等。數據處理能有效的解決數據收集過程中產生誤差和缺失的問題。通過數據處理找出異常數據，對明顯錯誤數據進行剔除，進一步保證數據的準確性。

2.2.2 建模測算。依據新方案對歷史數據進行測算，建立數據模型，通過回歸測算的方法，初步確定績效點單價。

2.2.3 差異分析。對比新舊方案測算結果，對差異明顯的月份查找原因，分析業務量、工作強度、技術難度等因素，確認其數據是否與實際業務吻合，測算結果是否與新方案的設計目標一致。在此基礎上，根據差異分析結果對績效點單價有針對性地進行二次調整。

2.2.4 重復測算。在績效點單價確定后，對歷史數據再次測算，重點關注測算數據的極值，對偏差顯著的測算結果要重復測算，從而確保測算結果的可靠性。

2.3 績效獎金核算與運行

麻醉科績效獎金的核算主要涉及三大部分：工作量績效獎勵、KPI考核成績和科室成本控制扣減金額，公式如下：

績效獎金=∑績效工作量績點×績效單價×KPI考核成績-科室成本控制扣減金額

KPI考核及成本管控的方式及比例，需根據醫院績效考核的目標和激勵方向最終確定。此外，對于績效考核較成熟的醫院，麻醉科績效獎金核算辦法還可引入超額累進制，對績效績點的獎勵采用階梯式的獎勵方法，根據一定時期內麻醉工作完成情況，為科室設置基礎績點指標，超過基礎指標的部分采用分段累進制進行獎勵。例如：0<超額比例≤10%，績效績點按照1.5倍計算；10%<超額比例≤20%，績效績點按照2倍計算；20%<超額比例≤30%，績效績點按照2.5倍計算……以此類推，層級累加。

3 麻醉科工作量化績點制的實施效果

基于工作量化績點制的麻醉科績效獎金分配模式實施以來，取得了良好的效果。本研究選取新方案實施一年后(2017年7月—2018年6月)的數據作為改革組，以2016年7月—2017年6月的同期數據為對照組，分別應用工作量化績點制進行測算和對比分析。

結果顯示，我院麻醉科手術同比增加235臺次，例均績點由17.38提高到17.82，同比提高2.53%；各分項指標中例均績點均呈增長趨勢，其中漲幅較大的是年齡、ASA分級和手術時長(見圖1)。此外，在描述統計基礎上，本研究采用SPSS 19.0軟件對各核算項目改革組和對照組數據變化情況進行了統計分析。定量資料選用獨立樣本T檢驗，分類資料選用卡方檢驗，有序資料選用非參數M-W秩和檢驗。結果如表3所示，例均手術總績點、例均手術時長、手術患者年齡、ASA分級及手術級別項目，改革組均顯著優于對照組。

圖1 改革實施6個月后不同項目例均績點同期變化圖

項目對照組(n=2308)改革組(n=2543)統計量*P值例均總績點17.38±3.5417.82±3.86-4.14<0.001手術時長績點1.17±1.831.38±2.33-3.45<0.001年齡(歲)-2.510.01 15～691942(84.14)2070(81.37) 5～14&70～84313(13.56)406(15.96) ≤4&≥8553(2.30)67(2.63)ASA等級-3.55<0.001 Ⅱ級及以下1591(68.93)1631(64.11) Ⅲ級697(30.20)884(34.75) Ⅳ級20(0.87)25(0.98)麻醉方式-1.920.06 復雜性復合麻醉147(5.78)95(4.12) 全身麻醉、簡單 性復合麻醉281(11.05)250(10.83) 椎管內麻醉、 阻滯類麻醉2107(82.89)1956(84.75) 安定鎮痛麻醉、 局部強化麻醉7(0.28)6(0.30)手術級別-1.190.23 二級及以下730(31.63)868(34.12) 三級985(42.68)882(34.67) 四級593(25.69)792(31.13)手術類型1.490.22 平診手術2253(97.62)2468(97.01) 急診手術55(2.38)75(2.95)

注：例均總績點、時長績點為獨立樣本t檢驗統計量，手術類型為χ2檢驗統計量，其余項目為非參K-W檢驗統計量。

4 討論

4.1 構建的工作量化績點制分配模式的合理性和局限性

本文綜合應用了文獻研究法、專家咨詢法、結構化訪談法和非參數檢驗，保障研究內容的有效性和準確性。在文獻研究的基礎上，對醫療管理及麻醉科醫護人員進行了專家咨詢和結構化訪談，綜合專家意見結合樣本醫院實際情況確定量化指標及點值，確保分配模式構建的代表性和科學性。最終構建的分配模式緊扣麻醉工作實際，與專學科發展相銜接，充分挖掘以技術勞務價值為核心的關鍵指標。因此，本文綜合應用多種研究方法構建的工作量化績點制分配模式能在一定程度上反映麻醉工作的技術勞務內涵。

此外，新的核算分配模式實施后，在北京市醫藥分開綜合改革背景下，樣本醫院在門急診、住院人次均同比下降的情況下，手術臺次同比增加，體現麻醉技術難度的例均總績點、ASA分級、手術級別、手術時長和患者年齡均顯著提高。通過績效分配的杠桿，不僅有效地調動了科室人員的積極性和主觀能動性，同時提高了手術室的使用效率，并一定程度上助力了科室技術水平的提高和學科的持續發展。但是，本研究過程中的基礎數據，均來自北京市某三級甲等中醫綜合醫院，受樣本醫院規模特點和運營情況的影響較大，因此研究仍存在一定局限性。

4.2 影響工作量化績點制分配模式應用效果的關鍵因素

在保證醫療質量和安全的前提下，以績效分配模式為杠桿，充分調動醫務人員積極性，提高手術室使用效率，強化麻醉專科能力，進而促進外科協同發展是麻醉科績效改革的目標和方向。在實際應用中，筆者認為有兩個關鍵因素直接影響分配方案效果：其一是采用超額累進制獎勵時，基礎工作量績點設置。基數太低無法最大限度激發科室工作潛力，基數太高難以達到會導致醫務人員對方案的抵觸情緒，從而影響分配模式的應用效果。基數的確定，既要考慮手術的數量和質量，還要核算科室人員配置、手術間硬件條件及成本效益等資源要素，最終的基數標準要統籌現階段麻醉科的技術能力和外科手術情況。其二是科室二次分配方案與該分配模式的匹配程度和合理性。科室層面要出臺具體的、切實可行的二次分配方案。在依據工作數量、服務質量分配的基礎上，年資、職稱、崗位等因素也應統籌考慮。充分利用信息系統數據，提供精確到手術臺次、醫生個人的工作量績點明細，績效的分配直接量化考核到個人，才能夠最大限度地提高醫生的積極性。

4.3 工作量化績點制分配模式對深化醫改的重要意義

建立起與經濟指標脫鉤的評價體系，是深化績效考核與分配方式改革的重要前提。本文所述工作量化績點制分配模式以工作量為基礎，融入成本管理意識，結合醫療質量關鍵指標考核，有效構建三位一體的符合醫療衛生行業特點的績效分配機制。解決了現有麻醉科績效核算與分配中的諸多難題，以績點數體現風險程度、工作負荷、技術難度，評價標準客觀準確；以超額累進制的核算方式體現多勞多得，優績優酬；以KPI考核和成本扣減模塊，保障醫療質量和安全的同時實現成本管控，符合深化醫改中對城市公立醫院績效改革的要求。因此，利用麻醉科績效考核分配模式改革為切入點，是探索并推動全院績效改革的一次有益的嘗試。