新醫改形勢下醫用耗材多維度分析與評價

蘇東冉,葛文俊,高小坤

(1.清華大學醫院管理研究院，廣東省深圳市 518055； 2.蘇北人民醫院,江蘇省揚州市 225001)

隨著國家醫改新政策的出臺，要求將“衛生材料收入占醫療收入比重”作為城市公立醫院的考核指標，各級醫院積極探索相應的管控措施，降低衛生材料消耗。嚴控“耗占比”在一定程度上降低了醫療費用，減輕了患者負擔，但是具有一定的局限性。筆者結合醫院工作實際和實踐成果，探討了醫用耗材(不包括血液制品)合理管控的多維度分析與評價方法，提出從患者負擔、醫院成本、技術風險、耗材類別等維度構建科學合理的醫用耗材綜合評估體系。

1 “耗占比”政策出臺的背景

“看病難、看病貴”是國家醫改進程中亟待解決的民生問題，最大限度地降低醫療服務成本是減輕患者負擔的重要舉措。近年來隨著臨床醫療水平的提高和醫療新技術的開展，醫用耗材品種和使用量不斷增加。醫用耗材費用占醫療總費用的比例居高不下且呈上升趨勢，逐漸取代藥品演變成醫療支出的增長點，加重了患者經濟負擔和醫保支出壓力。加強醫用耗材合理管控是新時期深化公立醫院改革的要求，也是醫院增強自身競爭力的重要手段。

2015年，國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發〔2015〕38號)，全面深入推進醫改各項工作，將“百元醫療收入中衛生材料費用”納入城市公立醫院綜合改革效果評價指標。同年，國家衛生計生委出臺《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》(國衛體改發〔2015〕89號)，將“衛生材料收入占醫療收入比重”作為公立醫院費用控制主要監測指標之一。2017年，國家衛生計生委公布《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》(國衛體改發〔2017〕22號)，明確提出“到2017年底，前4批試點城市公立醫院百元醫療收入中消耗的衛生材料降到20元以下”。在國家政策引導下，各省相繼出臺了一系列規定，全面加強醫用耗材合理使用監管，“耗占比”也成為了各級政府對公立醫院考核的重要指標。

2 “耗占比”指標的利弊

在宏觀政策背景下，各級醫院紛紛采取措施強化醫用耗材管理。但是以“耗占比”作為單一考核指標也存在一定弊端，主要體現在以下幾個方面。

2.1 影響新技術開展

醫學技術的發展是保障公眾健康的重要基礎。高值耗材的變革開創了新的醫療模式，實現了介入、微創等高精綜合醫療技術的開展[1]，提高了手術準確率和安全性，減輕了患者痛苦。但是新技術新項目的開展，也伴隨著“耗占比”的增加?？刭M力度越大，臨床科室應用新業務新技術動力越小。

2.2 誘導其他醫療需求

“耗占比”指耗材費用占醫療總收入的比重，而醫療總收入包括耗材費用及其他費用(藥品費用、檢查費用等)。醫療服務市場中的信息不對稱，容易導致誘導性醫療需求。如果片面的關注“耗占比”這一指標，則可能出現通過增加其他費用，提高分母來達到降低比值的目的，如提高診療、檢查、手術等技術勞動收費，開大處方、大檢查等。

2.3 醫院運營壓力劇增

取消藥品加成后，公立醫院補償改為服務收費和財政補助兩個渠道[2]。而長期以來政府衛生投入不足，且醫療服務價格較低，科學合理的公立醫院補償機制尚未形成。嚴控“耗占比”后，公立醫院耗材收入銳減，由利潤來源轉變為成本支出，醫院經營發展壓力凸顯。

2.4 制約危急重癥救治

為調整優化醫療資源結構布局，構建分級診療制度，各地積極推進醫聯體建設和發展，城市三級醫院主要定位于提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務[3]，在胸痛、創傷、卒中和孕產婦、新生兒危急重癥等五大救治中心建設中發揮著牽頭引領作用。“耗占比”指標和推進危急重癥救治存在一定的矛盾。

3 醫用耗材多維度分析與評價

醫用耗材合理管控是一項艱巨的任務，信息化手段是重要支撐。蘇北人民醫院大力推進智慧醫院發展，建立運營決策分析系統，可實現高值醫用耗材使用科室、醫生、患者、病種的全程追溯，低值耗材的批次追蹤(含生產日期、原材料投料批次、質檢信息等)，為耗材使用分析和管控奠定了數據基礎。通過積極的實踐與探索，構建了醫用耗材多維度分析與評價體系，見圖1。

3.1 患者負擔指標

3.1.1 次均醫用耗材費用。通過分析各科室門診和住院患者次均醫用耗材費用，既能體現患者材料費用負擔，也能直接反映耗材零加成的政策效應。每月根據科室歷史數據，進行同比環比趨勢分析，評估控費效果。

3.1.2 醫用耗材費用占醫療費用比例。國內研究顯示,衛生材料費用占醫療總費用的比例僅次于藥品費用比例,是醫療費用的主要影響因素[4]。通過評估“醫用耗材費用占醫療費用比例”這一指標，可以對患者醫療費用結構進行分析和監控。

3.1.3 藥品、檢查費用占醫療費用比例。醫用耗材、藥品、檢查費用占醫療費用比例，三個指標相互制約，防止控制“耗占比”演變成開大處方、大檢查。

3.2 醫院成本指標

3.2.1 百元醫療收入消耗的醫用耗材費用。近年來我國醫療費用的增長結構不合理，衛生材料費用明顯偏高[5]。“百元醫療收入消耗的耗材費用”指標直接體現衛生材料費用消耗情況，特別是有利于控制高級和進口衛生材料的不必要使用。引導醫院加強醫療服務成本控制，實現社會經濟效益最大化。

3.2.2 百元醫療收入消耗的可收費、不可收費醫用耗材費用。醫用耗材分為可收費和不可收費耗材。不可收費醫用耗材一般價值較低，屬于在醫療服務項目實施過程中耗費的材料[6],由于不能向患者收取費用,其成本由醫療機構承擔。評估可收費和不可收費醫用耗材占比，有利于分析全院耗材成本結構，針對不同類別的醫用耗材采取差異化管理。

3.2.3 不可收費醫用耗材實際使用金額占月度定額(量)的比例。不可收費耗材品種繁多，需求量大，而價格較低，科室使用隨意性較大，若疏于管理,則會導致亂用超用和資源浪費?？煽紤]根據各科室的具體情況，參考其歷史數據，測算出不可收費耗材的月度定額。借助實時更新的信息系統，建立不可收費耗材的動態監控機制，按時段統計實際使用金額占月度定額(量)的比例情況，分別在月初、月中、月末提醒科室。

3.2.4 不可收費醫用耗材當月領用金額與收入、床日數之比。不可收費耗材的消耗與業務量有明顯的相關性，為了消除業務量的影響，采用不可收費耗材使用金額與收入及床日數的比值對各病區進行考核，達到評估耗材使用的合理性和資源利用率的目的。

3.3 技術風險指標

3.3.1 四級手術率。“四級手術率”體現了科室手術技術難易、風險高低，也體現科室技術和學術水平，和耗材使用密切相關。隨著人們健康需求的提升，追求快速康復和一定的患者舒適度，導致新型新興材料種類不斷增加，相應的耗占比不斷提升。將“四級手術率”作為耗材管理衡量指標之一，能夠體現以疑難復雜手術為導向的評價。

圖1 醫用耗材多維度分析與評價體系

3.3.2 危重患者收治及搶救成功率。醫療新技術新材料的應用，大幅提升危重患者收治率和搶救成功率。如體外循環套包、體外循環插管及穿刺附件用于急性心衰和呼吸衰竭，加熱型呼吸管路及附件用于呼吸道危重患者急搶救用?！拔Ｖ鼗颊呤罩渭皳尵瘸晒β省斌w現了該科室收治患者疾病的嚴重程度，將其納入醫用耗材管控評價指標體系，提高體現技術難度和危急重癥病例的耗材分配額度。

3.3.3 內鏡治療開展率和腔鏡手術率。在“內科治療手段外科化，外科手術微創化”的觀念引導下，內鏡治療不斷應用于臨床，宮腔鏡、腹腔鏡手術日益普及，病人平均住院日減少，患者舒適度得到提升。這也導致高值耗材使用數量的增加，“耗占比”較傳統手術和傳統治療顯著升高。采用“內鏡手術開展率”這一指標，可準確反映各科室手術類型的具體差異，使得評價更為科學合理。

3.4 耗材類別指標

3.4.1 國產進口使用率。盡管啟用了以省為單位的高值耗材集中招標采購政策，高值耗材的價格得到一定的控制，但是進口和國產產品的價格差異仍然存在，普遍進口高于國產。以冠脈支架為例，江蘇省2014年集中招標采購中，進口支架價格為14 000元左右，國產支架約8 500元[7]。通過對“國產進口使用率”這一指標進行監管，以引導臨床醫生進行耗材品種遴選時，在保證醫療質量的前提下，功能組成相似，適應癥完全相同的產品應優先選擇國產、低價產品。

3.4.2 高值耗材次均費用。隨著醫學技術的迅速發展，高值耗材在臨床的應用越來越廣泛，其支出占醫用耗材總支出的60%以上[8]?！案咧岛牟拇尉M用”與醫院的醫療質量、技術水平、經濟效益密切相關，是耗材監管的重點內容。

3.5 其他維度

3.5.1 單病種/手術術式耗占比。對于同一病種/手術術式，不同醫生的對患者病情的判斷及臨床診療習慣使得在耗材選取時偏向性有所不同，耗材費用相差甚遠。選取特定病種/手術術式，以科室平均“耗占比”作為基數上下浮一定比例，制定出“耗占比”具體控制指標，以降低了治療行為的隨意性，促進合理診療，降低醫療費用。

3.5.2 重點監管品種。每年年初確定重點監管品種，主要涵蓋三大類：單價超過5萬元的超高值耗材；使用數量大、應用頻率高的高值耗材；異動耗材，即使用數量變化超乎尋常、比前3個月平均使用數量變動≥20%的耗材。超高值耗材的使用要經過審批同意；后兩類則需要科室提供階段性使用回顧性分析和合理性自評結果。

4 結語

控制公立醫院醫療費用不合理增長是深化醫改的重要目標和任務，“耗占比”作為醫療費用監測的重要指標，一經提出便備受熱議。在各級醫院都采取措施嚴控“耗占比”的當前，筆者認為不能過分夸大“耗占比”指標的價值和意義，以其作為控費的評價指標存在一定的局限性，應建立多維度全方位的分析評價體系，從而達到科學有效管理的目的。