吉林市基層醫(yī)務人員對雙向轉診的認知及影響因素

于洗河 孫宇哲 賈歡歡 楊曄麗 萬龍濤 顧文濤

吉林大學公共衛(wèi)生學院，長春，130012

2009年新醫(yī)改方案提出實行雙向轉診。2015年國務院辦公廳印發(fā)了《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，提出以提高基層醫(yī)療服務能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，完善服務網絡、運行機制和激勵機制，引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，形成科學合理的就醫(yī)秩序，逐步建立符合國情的分級診療制度，切實促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及。雙向轉診即“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”，是以患者的實際病情需要為基礎而實行的綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構或綜合醫(yī)院與各專科醫(yī)院之間的轉院診治過程[1-2]。2016年吉林市組建以全市6家三級甲等醫(yī)院為核心，市直專科醫(yī)院、縣(市)區(qū)級醫(yī)院、民營二級綜合醫(yī)院為支撐，社區(qū)服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為網底的六大醫(yī)療聯(lián)合體，為吉林地區(qū)實現(xiàn)“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式奠定了堅實基礎。本研究了解吉林市基層醫(yī)務人員對雙向轉診的認知并分析其影響因素，為雙向轉診相關政策的制定和完善提供科學依據(jù)。

1 資源來源與方法

1.1 研究對象

以吉林市衛(wèi)生計生委2016年9月舉辦的推進基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革工作培訓班的來自吉林市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基層醫(yī)務人員以及基層衛(wèi)生服務機構的院長為研究對象。問卷采用無記名自填式。基層醫(yī)務人員的調查問卷當場發(fā)放，填寫完畢后由調研員統(tǒng)一回收。其中共發(fā)放基層醫(yī)務人員問卷231份，回收有效問卷203份，問卷有效回收率87.9%；共發(fā)放基層衛(wèi)生服務機構院長問卷56份，回收有效問卷56份，問卷有效回收率100%。

1.2 研究方法

通過查閱文獻并結合專家咨詢的方法自制基層醫(yī)務人員調查問卷，問卷內容分為兩部分：第一部分為醫(yī)務人員的基本情況，包括年齡、性別、文化程度、專業(yè)、工作類別、職稱等；第二部分為基層醫(yī)務人員對分級診療制度的認知情況，包括對雙向轉診的了解程度、參加相關規(guī)范化培訓情況、單位有無轉診指南、對雙向轉診滿意情況、是否向上級醫(yī)療機構上轉過患者以及影響雙向轉診的原因。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行描述性分析、秩和檢驗、有序多分類Logistic 回歸分析，檢驗標準以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

被調查基層醫(yī)務人員中，男性32人(15.8%)，女性171人(84.2%)；平均年齡(40.66±9.343)歲；工作年限10年以上的占59.6%；學歷以大專、本科為主，占79.8%；職稱類型以初、中級職稱為主，占84.7%；工作類別中公共衛(wèi)生人員84人(41.4%)，全科醫(yī)生65人(32.0%)，護士41人(20.2%)。

2.2 雙向轉診認知的單因素分析

在對雙向轉診的了解程度中，了解50人(24.6%)，基本了解771人(67.5%)，不了解16人(7.9%)。10個影響雙向轉診認知的因素分析結果中，工作年限、工作類別、是否接受過相關培訓、雙向轉診是否有利于實現(xiàn)分級診療的認知、單位是否有明確的雙向轉診指南、是否向上級醫(yī)療機構上轉過患者對雙向轉診認知情況的檢驗統(tǒng)計量分別為8.706、6.642、12.714、7.725、18.407以及9.774，差異均具有統(tǒng)計學意義(<0.05)，性別、年齡、文化程度、職稱類型對雙向轉診認知情況的檢驗統(tǒng)計量分別為2.682、2.371、1.207以及1.284，差異均不具有統(tǒng)計學意義(>0.05)。

2.3 雙向轉診認知的多因素分析

為進一步分析基層醫(yī)務人員對雙向轉診認知的影響因素，采用有序多分類Logistic回歸分析方法，將基層醫(yī)務人員對雙向轉診的了解程度作為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素納入有序多分類Logistic回歸模型。模型似然比檢驗結果顯示回歸模型有意義(χ2=51.546，P<0.001)；平行性檢驗中P=0.132，可以使用有序多分類Logistic方程進行分析。結果表明工作年限、是否接受過相關培訓、單位是否有明確的雙向轉診指南以及是否上轉過患者是影響雙向轉診認知的主要因素。有序多分類Logistic回歸分析結果表明，工作年限越長的基層醫(yī)務人員對雙向轉診制度越了解，沒有接受過雙向轉診相關培訓的基層醫(yī)務人員對雙向轉診制度的了解僅為接受過相關培訓人員的0.445倍，所在單位無明確雙向轉診指南的醫(yī)務人員對雙向轉診制度的了解是有明確雙向轉診指南的0.203倍，偶爾向上級機構上轉患者的醫(yī)務人員對雙向轉診制度的了解是經常上轉患者的0.333倍。見表1。

表1 基層醫(yī)務人員對雙向轉診制度了解程度的Logistic回歸分析

2.4 基層醫(yī)務人員及院長對雙向轉診滿意情況及影響雙向轉診的主要因素分析

基層醫(yī)務人員對雙向轉診滿意的有37人(18.2%)，不滿意的有166人(81.8%)。被調查基層醫(yī)務人員認為影響雙向轉診運行的主要因素是社區(qū)衛(wèi)生服務能力的有116人(57.1%)，統(tǒng)一轉診標準的有97人(47.8%)，各級醫(yī)院之間益沖突的有96人(47.3%)，轉診程序與費用的有80人(39.4%)，醫(yī)療保障制度的有76人(37.4%)。

基層醫(yī)療機構院長對現(xiàn)行的雙向轉診制度滿意的有20人(35.7%)，不滿意的有36人(64.3%)。認為影響雙向轉診運行的主要因素是醫(yī)院醫(yī)療技術水平的有33人(58.9%)，轉診標準及程序不規(guī)范的有30人(53.6%)，宣傳力度不夠、居民知曉度低的有25人(44.6%)，醫(yī)療機構間利益分配機制不明確的有25人(44.6%)，未建立統(tǒng)一轉診信息平臺的有21人(37.5%)。

3 討論

3.1 基層醫(yī)務人員雙向轉診知曉率較高，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長及基層醫(yī)務人員對雙向轉診的滿意度較低

被調查基層醫(yī)務人員對雙向轉診的知曉率為92.1%，這與雙向轉診政策實行以來政府的培訓宣傳有關。但在知曉率較高的情況下，基層醫(yī)務人員對雙向轉診不滿意比例占81.8%。分級診療注重基層首診，基層醫(yī)療機構既承擔著一般常見病、慢性病的治療與保健功能，對于超出其能力定位范圍的疾病又承擔著幫助患者轉診的功能，因此基層醫(yī)務人員及院長是分級診療政策的最終落實者，他們對分級診療政策的理解和態(tài)度對分級診療最終的落實效果有著重要影響。此次調查結果顯示基層醫(yī)療機構院長對雙向轉診不滿意比例占64.3%。總體來看，基層工作人員對雙向轉診實行效果滿意度不高。

在影響雙向轉診運行的原因調查中，基層醫(yī)務人員及基層衛(wèi)生機構院長一致認為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力、轉診制度和標準不統(tǒng)一、患者不了解雙向轉診制度以及各級醫(yī)院之間的利益沖突是主要原因。田野認為國務院2015年9月發(fā)布的《國務院辦公廳關于推進分級診療模式建設的指導意見》并未提出雙向轉診制度的運行機制和操作標準，而且僅僅是指導意見，法律效力不強[3]。有研究表明，居民對分級診療模式的知曉率低，各級醫(yī)療機構間轉診制度不明確及利益因素導致轉診率低[4-6]。因此，政府可針對居民宣傳基層醫(yī)療機構以及上級醫(yī)院的上下轉診政策[7]，提高基層首診意識，介紹基層機構預防、保健、醫(yī)療、康復、計劃生育、健康教育以及健康促進的功能，打破居民認為基層醫(yī)療機構只看病的習慣認識；醫(yī)療機構對可以轉診的患者在病情需求、康復便利以及醫(yī)保報銷等方面說明轉診的有利性，從而增加患者對轉診的了解。國家衛(wèi)生計生委已發(fā)布多個病種的臨床路徑，表明我國最高衛(wèi)生行政部門已將臨床路徑作為醫(yī)療機構管理的一種方法和措施，雙向轉診也可結合單病種臨床路徑從項目實施、過程管理、技術手段、項目成效等方面著手，探討實現(xiàn)和完善分級診療體系的有效模式[5]。雙向轉診的實行和效果評價還需要政府部門的監(jiān)管，政府部門可對各地區(qū)實行該政策的過程進行監(jiān)督指導，有利于基層醫(yī)療機構制定明確的轉診指南，組織不同地區(qū)醫(yī)務人員參與轉診培訓，指導醫(yī)務人員上下轉診，進而提升醫(yī)務人員對分級診療的滿意度。目前吉林省包含各個級別醫(yī)療機構的醫(yī)聯(lián)體正在形成，明確的各單位功能以及共享的區(qū)域醫(yī)療資源與區(qū)域信息化，有利于平衡各級醫(yī)院利益，形成良性的發(fā)展體制。

3.2 是否接受過相關培訓、單位是否有明確的雙向轉診指南、是否向醫(yī)療機構上轉過患者是影響雙向轉診認知的主要因素

有序多分類Logistic回歸模型結果顯示，工作越久對雙向轉診越了解，原因可能是工作時間長的醫(yī)務人員經驗豐富，對衛(wèi)生政策有更深的認識，因此對雙向轉診政策實行前后的情況更加了解。接受過雙向轉診相關培訓、機構有明確轉診指南以及向醫(yī)療機構上轉過患者更有利于基層醫(yī)務人員對雙向轉診的認知。轉診過程涉及方面較多，上轉下轉有差別[8]，基層醫(yī)務人員日常工作繁瑣，空閑時間短暫，因此短期就轉診具體事項進行針對性的培訓，能夠提升其對雙向轉診的認識。明確的轉診指南能夠避免轉診標準不統(tǒng)一，有利于醫(yī)務人員操作，進而加深對轉診的了解。政府可根據(jù)轉診文件要求及實行辦法制定針對基層醫(yī)療機構的具體轉診指南，統(tǒng)一轉診標準及流程，定期對轉診涉及的各醫(yī)院及各基層衛(wèi)生機構管理人員、有關醫(yī)務人員進行培訓，提升其對轉診政策的了解。

3.3 現(xiàn)階段基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力不能滿足其功能定位，基層建設應著力于衛(wèi)生人才與基礎設施配置兩方面

眾多研究表明，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力是影響轉診實施的重要原因，這也與此次調查結果相同。新醫(yī)改強調保基本、強基層、建機制，醫(yī)療服務質量的高低在很大程度上決定公眾對衛(wèi)生服務的需求及利用。申曙光等認為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務能力不足、發(fā)展參差不齊、醫(yī)療設備配備不足、人員嚴重不足等一系列問題使居民對其缺乏信任，基層就醫(yī)意愿較低[9]。盡管基層衛(wèi)生服務機構醫(yī)療服務價格較低，但社區(qū)居民寧可自付比例相對較高也要去大醫(yī)院。付強認為提升基層醫(yī)療機構基本醫(yī)療服務供給能力的關鍵在人，為此，在政策措施的確立和實施上應緊緊圍繞增加基層專業(yè)技術力量、改善專業(yè)技術隊伍結構、加強現(xiàn)職人員繼續(xù)教育與適宜技能培訓，以及通過對口支援等形式推動其基礎專業(yè)發(fā)展來展開[10]。

因此，針對這些現(xiàn)象和本質原因，政府及衛(wèi)生行政部門可適當對衛(wèi)生服務行業(yè)市場化進行調節(jié)，出臺相關指導性政策，提高基層醫(yī)療機構的服務水平，從而提高患者對基層醫(yī)療機構的信任。一方面醫(yī)學生在完成高等醫(yī)學院校教育后，還需通過全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，培養(yǎng)周期長，因而在注重醫(yī)學人才長期培養(yǎng)的基礎上通過短期培訓方式能夠緩解基層醫(yī)務人員能力不足的問題[11]，通過各地醫(yī)聯(lián)體網絡使高技術水平醫(yī)務人員在特定時間通過多點執(zhí)業(yè)下沉基層并對基層醫(yī)務人員進行業(yè)務指導，增加其培訓機會。另一方面，通過財政支持完善基層醫(yī)療機構配置設施，使其滿足基層醫(yī)療機構用房面積、人員編制、儀器設備配備等項目的建設標準，針對基層醫(yī)療機構重點項目設施應加大投入，如農村衛(wèi)生經費重點投到衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預防控制、婦幼衛(wèi)生保健、醫(yī)療應急救治以及慢性病康復所需配置設施等方面[12]，進而實現(xiàn)日常檢查、治療、康復的功能。建立覆蓋上下級醫(yī)療機構的信息化平臺，將患者信息錄入信息系統(tǒng)后，不論是上轉還是下轉都能夠從系統(tǒng)中調取患者病情及治療信息，避免重復檢查[7,13-14]，基層醫(yī)務人員可通過信息系統(tǒng)與上級專家進行業(yè)務交流。