基于專家咨詢法的多學(xué)科聯(lián)合診療模式評價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建

鄭逸飛 嚴(yán)娟 顧民 戴卉

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京，210000

多學(xué)科聯(lián)合診療(Multi-Disciplinary Treatment，MDT)是指臨床多個(gè)學(xué)科針對某種臨床疾病，依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過多學(xué)科討論，制定最合理的規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合治療方案。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大型醫(yī)院學(xué)科之間壁壘分明，專業(yè)越分越細(xì)，而人作為一個(gè)整體，所患疾病需要用更加系統(tǒng)、全面的觀點(diǎn)來認(rèn)識和處理[1]。隨著醫(yī)改的不斷深入，雙向轉(zhuǎn)診、分級醫(yī)療和醫(yī)聯(lián)體的建立，大型公立醫(yī)院承擔(dān)急危重癥和疑難疾病診療的功能定位日漸凸顯，多學(xué)科診療模式更好地促成了公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的整合。以多學(xué)科聯(lián)合診療為主題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)目前對MDT的研究大多為其在臨床疾病診療中的應(yīng)用，鮮有從患者角度去評價(jià)和論證MDT模式在診療過程中的作用和意義。而患者體驗(yàn)恰是MDT實(shí)施效果的重要評價(jià)依據(jù)。本研究旨在從患者視角對多學(xué)科聯(lián)合診療模式在醫(yī)療服務(wù)的客觀可及性和患者的主觀感受性方面進(jìn)行分析，篩選出有效的評價(jià)指標(biāo)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用專家咨詢法設(shè)計(jì)多學(xué)科聯(lián)合診療評價(jià)指標(biāo)體系。課題組由衛(wèi)生管理、臨床醫(yī)學(xué)及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等專業(yè)人員組成。根據(jù)研究目的確定咨詢專家，設(shè)計(jì)專家咨詢表征詢意見，并對專家意見進(jìn)行整理、分析。課題組選擇了醫(yī)院管理、臨床專家20名進(jìn)行咨詢，其中醫(yī)院管理專家占75%，高級職稱者占85%，碩士以上學(xué)歷者占80%，所在醫(yī)院開展MDT年限4年以上者占75%。

1.2 研究方法

在大量閱讀文獻(xiàn)及專家訪談的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)專家咨詢表。內(nèi)容分為5個(gè)維度，即醫(yī)療保證性、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)性、費(fèi)用經(jīng)濟(jì)性、服務(wù)可靠性和服務(wù)響應(yīng)性等一級指標(biāo)。每個(gè)維度下設(shè)評價(jià)指標(biāo)，共26個(gè)二級指標(biāo)。根據(jù)專家咨詢法的要求，每次專家咨詢均提供詳細(xì)的填寫指南，并在問卷中設(shè)計(jì)了開放性問題，專家可以根據(jù)自己在MDT領(lǐng)域的工作經(jīng)驗(yàn)提出新的指標(biāo)和意見。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 專家可靠性評價(jià)方法。專家的可靠性由專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度和專家意見集中程度來衡量[2]。專家的積極系數(shù)以回收率表示，回收率越高，說明專家的積極系數(shù)越高；專家的權(quán)威程度由權(quán)威系數(shù)(Cr)表示, Cr一般由2個(gè)因素決定:專家對方案做出判斷的依據(jù), 用Cα表示;專家對問題的熟悉程度,用Cs表示。權(quán)威系數(shù)計(jì)算公式Cr=(Cα+Cs)/2[2]。專家判斷依據(jù)系數(shù)(Cα)分為理論分析(判斷系數(shù)分別為0.3、0.2、0.1) 、工作經(jīng)驗(yàn)(判斷系數(shù)分別為0.5、0.4、0.3)、從同行處了解(判斷系數(shù)均為0.1)和個(gè)人直覺(判斷系數(shù)均為0.1)。專家的熟悉程度系數(shù)(Cs)是指專家對指標(biāo)的熟悉程度，分為5個(gè)等級，分別給予不同分值:很熟悉=1,熟悉=0.8,—般=0.6，不熟悉=0.4，很不熟悉=0.2。專家意見的集中程度由標(biāo)準(zhǔn)差反應(yīng)，值越小表明越合理。

1.3.2 專家協(xié)調(diào)程度評價(jià)方法。為了解專家對全部指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度計(jì)算協(xié)調(diào)系數(shù)。協(xié)調(diào)系數(shù)(W)即肯德爾系數(shù)，值為0-1。值越接近1，表示所有專家對全部指標(biāo)協(xié)調(diào)程度越好；反之，表示專家意見協(xié)調(diào)程度越低。

1.3.3 指標(biāo)合理性評價(jià)方法。指標(biāo)合理性評價(jià)將備選指標(biāo)合適程度分為7個(gè)等級:非常合適(7分)、很合適(6分)、合適(5分)、一般(4分)、不合適(3分)、很不合適(2分)、非常不合適(1分)。均數(shù)、滿分比(評分大于6分的指標(biāo)數(shù)/收到的有效問卷數(shù)*100%)表示用指標(biāo)評價(jià)MDT診療模式的合理性，值越大說明越合理。

2 結(jié)果

2.1 專家的可靠性

2.1.1 專家積極系數(shù)。本研究2次咨詢表回收率分別為95%和90%, 回收率較高。專家根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)對指標(biāo)給出了評價(jià)和修改建議，使評價(jià)指標(biāo)能夠更準(zhǔn)確地反應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合診療模式的價(jià)值。

2.1.2 專家權(quán)威系數(shù)。此次咨詢專家共20名，其中17名專家的權(quán)威系數(shù)為0.8-1.0，2名專家的權(quán)威系數(shù)為0.60-0.79，權(quán)威系數(shù)0.8以上的專家達(dá)85%,總體權(quán)威系數(shù)為0.87，這使得專家咨詢的可靠性得到了有效保障。

2.2 專家的協(xié)調(diào)程度

2輪專家咨詢的一級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.874、0.892，二級協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.19、0.12。經(jīng)顯著性檢驗(yàn)，設(shè)α=0.05，P值均小于0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為，2輪專家咨詢對指標(biāo)體系的評價(jià)有顯著一致性。見表1。

表1 2輪專家協(xié)調(diào)程度統(tǒng)計(jì)

2.3 指標(biāo)的合理性

通過對備選指標(biāo)得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)算出每個(gè)指標(biāo)的均值、標(biāo)準(zhǔn)差及滿分比(評分大于6分的指標(biāo)數(shù)/收到的有效問卷數(shù)*100%)，從而了解指標(biāo)的合理性。第1輪專家咨詢的二級指標(biāo)分析中，均數(shù)最小為5.16，最大為6.84；滿分比最小為42.1，最大為100。均數(shù)及滿分比均小的指標(biāo)為“保證個(gè)人隱私”、“對意見處理的響應(yīng)速度快”和“能夠在急需醫(yī)療服務(wù)時(shí)提供及時(shí)的診療”，專家認(rèn)為這3項(xiàng)指標(biāo)的必要性和表述準(zhǔn)確性可進(jìn)行修改和調(diào)整。

課題組在第1輪專家咨詢及與部分專家深入訪談的基礎(chǔ)上，刪除“醫(yī)療保障性”維度中 “能夠保證個(gè)人隱私”，并將“對意見處理的響應(yīng)速度快”和“能夠在急需醫(yī)療服務(wù)時(shí)提供及時(shí)的診療”合并表述為“能及時(shí)制定和調(diào)整診療方案”，形成第2輪專家咨詢表。

指標(biāo)合理性分析見表2-表7。由于2輪咨詢有一定時(shí)間間隔以及回收率差異，對于同一指標(biāo)的得分有隨機(jī)誤差。專家對指標(biāo)評價(jià)的一致性高，指標(biāo)“進(jìn)入門診到安排入院的時(shí)間較短”滿分比較低，需要在現(xiàn)場調(diào)查的問卷設(shè)計(jì)中完善并做好釋義。

表2 2輪專家咨詢一級指標(biāo)調(diào)查情況

表3 “醫(yī)療保證性”維度二級指標(biāo)調(diào)查情況

表4 “醫(yī)德醫(yī)風(fēng)性”維度二級指標(biāo)調(diào)查情況

表5 “費(fèi)用經(jīng)濟(jì)性”維度二級指標(biāo)調(diào)查情況

表6 “服務(wù)可靠性”維度二級指標(biāo)調(diào)查情況

表7 “服務(wù)響應(yīng)性”維度二級指標(biāo)調(diào)查情況

2.4 指標(biāo)篩選結(jié)果

經(jīng)過2輪專家咨詢，專家意見趨于一致。根據(jù)專家咨詢統(tǒng)計(jì)結(jié)果，對指標(biāo)體系刪減后總共篩選出5個(gè)一級指標(biāo)，24個(gè)二級指標(biāo)。

2.4.1 刪除的指標(biāo)。第1輪咨詢的二級指標(biāo)中“能夠保證個(gè)人隱私”一項(xiàng)，經(jīng)過分析專家評分發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)的合理性較差，不適合作為醫(yī)療保證性的指標(biāo)，因此刪除。

2.4.2 修改的指標(biāo)。第1輪咨詢的二級指標(biāo)中的“對患者意見的響應(yīng)速度快”和“能夠在急需醫(yī)療服務(wù)時(shí)提供及時(shí)的診療”均反映了對患者提出意見和服務(wù)需求時(shí)的響應(yīng)度，故合并為“能夠及時(shí)制定和調(diào)整診療方案”。

3 討論

3.1 評價(jià)指標(biāo)體系的認(rèn)可度高

MDT診療模式以患者為中心的特點(diǎn)要求診療團(tuán)隊(duì)結(jié)合患者的疾病進(jìn)展、家庭經(jīng)濟(jì)情況和心理承受能力制定出科學(xué)有效的最佳方案。多學(xué)科聯(lián)合診療模式關(guān)注的應(yīng)該是患者整體，不僅需要關(guān)注方案的準(zhǔn)確性、保障服務(wù)的延續(xù)性和可及性，還需關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷[3]。和傳統(tǒng)診療模式相比，MDT模式是一種低成本高效率的個(gè)性化定制服務(wù)，能夠由多學(xué)科人員組成診療團(tuán)隊(duì)、縮短診療時(shí)間、減少就診的中間環(huán)節(jié)，并且能根據(jù)疾病的分期及時(shí)調(diào)整治療方案。專家對指標(biāo)體系的認(rèn)可度高，說明指標(biāo)在一定程度上體現(xiàn)了MDT模式的優(yōu)勢以及必須具備的特點(diǎn)，達(dá)到二級指標(biāo)的要求，才能使MDT模式的特色得以展現(xiàn)，并使患者真正從中受益。

3.2 醫(yī)療保障和服務(wù)可靠是指標(biāo)體系的重要方面

一級指標(biāo)“醫(yī)療保證性”維度里“MDT團(tuán)隊(duì)的診療技術(shù)水平高”、“制定的診療計(jì)劃合理”、“診療效果明顯”以及“服務(wù)可靠性”維度里“明確告知診療計(jì)劃”、“按時(shí)間計(jì)劃提供診療服務(wù)”、“能夠詳細(xì)介紹診療方案”的合理性專家認(rèn)可度較高。多學(xué)科診療模式多致力于重大疾病、疑難雜癥，因此，關(guān)注的核心是能否聚集多學(xué)科的力量，根據(jù)患者病情組建合適的團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)的治療方案是否比單一的診治手段更可靠有效。同時(shí)，為確保患者的依從性，診療團(tuán)隊(duì)需要明確告知患者診療方案，并在方案調(diào)整和變化時(shí)及時(shí)與患者溝通，不僅充分實(shí)現(xiàn)了患者的知情權(quán)，使患者一定程度地參與到診療活動(dòng)中，也便于臨床工作有序開展。因此方案可靠有效、計(jì)劃詳實(shí)可控是MDT診療模式能否發(fā)揮效用的關(guān)鍵，也是患者在整個(gè)診療服務(wù)中關(guān)注的重點(diǎn)。

3.3 指標(biāo)后續(xù)使用和研究存在的問題

應(yīng)用專家咨詢法評價(jià)結(jié)果受專家主觀制約, 同時(shí)對專家做出的評價(jià)缺乏嚴(yán)格的考證, 從而影響條目的確定[4]。由于目前多學(xué)科聯(lián)合診療模式體系研究的相關(guān)文獻(xiàn)較少，處于探索階段，指標(biāo)項(xiàng)目較少，咨詢中發(fā)現(xiàn)指標(biāo)的具體釋義對指標(biāo)的影響程度大。在下一步的研究工作中，將以現(xiàn)有指標(biāo)體系為指導(dǎo)，編制患者調(diào)查問卷，通過患者對指標(biāo)指的認(rèn)可度和對指標(biāo)重要性的評價(jià)，進(jìn)一步調(diào)整和完善指標(biāo)，使MDT模式在滿足科學(xué)性的前提下更大程度地滿足患者的診療需求，提高患者就醫(yī)感受。