改良四步教學法在武漢市某醫(yī)院血液凈化中心臨床技能教學中的應用

李俊華 寧勇 劉蔚 高紅宇 肖芳

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院內科，武漢，430030

臨床技能在臨床實踐中占據(jù)重要地位。隨著教學手段的更新，越來越多的院校建立了臨床技能學習中心，采用模擬設備為醫(yī)學生提供臨床技能實踐操作機會。但臨床情況千變萬化，面對的患者各有不同，臨床技能的模擬教學不能全面模擬臨床實際操作，臨床技能的床邊教學仍然是醫(yī)學生及低年資醫(yī)師培訓中不可或缺的方法。然而，傳統(tǒng)的臨床技能床邊教學往往安排在診斷學操作技能的理論知識學習后，學生旁觀教師操作后進行自主操作，缺乏系統(tǒng)的臨床技能床邊標準教學體系。如何在相對不同的臨床操作環(huán)境中建立標準的臨床操作教學流程，是目前有待解決的問題[1-2]。

1 改良四步教學法課程設置

1.1 四步教學法介紹

四步教學法又稱Peyton教學法，是20世紀90年代發(fā)展于歐洲的一種用于醫(yī)學臨床實踐教學的方法，其講授方法分為四步：①教師在不講授演示過程的情況下進行操作，學生觀看；②教師邊演示邊講解操作步驟，學生觀看；③學生復述操作步驟的同時教師進行演示；④學生在教師的指導下進行操作。對于不同知識層次的學生，要求掌握操作的程度可以不一。以頸內靜脈穿刺置管術為例，對于本科醫(yī)學生而言，這一操作較為復雜，可以僅達到四步教學中的第一及第二步，即僅觀看教師操作及講解；而對于住院醫(yī)師及進修醫(yī)師，可要求其掌握四步教學的全部內容，即從觀看教師操作演示到可以在教師指導下進行獨立操作[3]。

但是，Peyton教學法在臨床教學應用中仍有其不足之處。首先，該教學法未能將臨床技能操作的標準流程固定化，不同的教師進行演示時其操作習慣可能不同；其次，一些非操作性內容，如，操作前準備、與患者的溝通、對患者的人文關懷等，在操作教學中容易被忽略。該教學法還缺乏教學評價體系，不利于學生對每次操作優(yōu)點及不足的總結，也不利于教師改進教學方法。因此，筆者在Peyton教學法的基礎上加入了操作標準流程教學法及教學評價[4]，并對四步教學法中的第一步進行修改，總結出以四步教學法為主體的改良四步臨床技能床邊教學法(圖1)，使其更適用于臨床技能床邊教學[5]。

1.2 改良四步教學法課程設置

1.2.1 建立某一臨床技能操作的標準流程。在建立標準流程時，不僅要求具體操作步驟標準化，還要求將與患者的交流、溝通、操作前準備、操作過程中生命征監(jiān)測、觀察患者反應等人文關懷一并融入操作標準流程，形成一套完整的操作前、操作中、操作后的標準流程，教師在臨床技能教學中，遵循統(tǒng)一的標準流程進行臨床帶教。

圖1改良四步教學法課程方法學

1.2.2 四步教學法教學。依照前述設置的操作標準流程進行四步教學法教學。第一步，播放示教錄像后，由教師以臨床小課的形式講授操作的適應癥、禁忌癥及標準操作流程。此步驟與傳統(tǒng)的Peyton教學法稍有不同，目的在于兼顧臨床醫(yī)學生的學習習慣，讓學生對該操作有感性認識后，以書面形式提出明確的操作步驟要求。第二步，由教師進行臨床實際操作，演示過程中配合步驟講解。第三步，教師進行臨床實際操作，操作過程中由學生講述標準流程。第四步，學生在教師的督導下進行實際操作。

1.2.3 教學評價。根據(jù)操作標準流程制定面向學生的教學評價表，對學生臨床操作實踐作出評價。在制定教學評價表的過程中，可根據(jù)操作中需要強調的重點設計得分，如要強調操作中對患者的人文關懷，可將操作前溝通、準備，操作中與患者的交流、操作重點、難點步驟等分別作為主要得分點進行設置，這樣學生就能在操作中分清主次，更為關注需要重點注意的事項。同時，還要制定針對帶教教師的評價表，由學生進行教學反饋，以利于教師改進教學方式，提高教學質量。

2 改良四步教學法教學優(yōu)勢

2.1 操作流程統(tǒng)一

在千變萬化的臨床個案中建立統(tǒng)一的標準操作流程，使臨床床邊技能教學可以遵循相同的操作標準。教師先建立的統(tǒng)一的標準操作流程，使其臨床床邊技能教學可以遵循相同的操作標準，為改良四步教學法打下理論基礎，對培訓醫(yī)師的培養(yǎng)體現(xiàn)為流水線式培養(yǎng)，保證一致性及可重復性。

2.2 注重人文關懷

傳統(tǒng)的臨床技能教學以掌握技能操作為重點，忽略了醫(yī)學人文教育。而改良四步教學法教學不僅體現(xiàn)在對操作流程、步驟的可控性上，亦體現(xiàn)在對操作前準備、醫(yī)患溝通、操作中注意事項、對患者的人文關懷等不易進行模式化教學的項目上。盡管目前在諸如Simman等模擬人教學系統(tǒng)中也實現(xiàn)了操作流程的標準化，然而面對教學模具，即使在操作中強調人文關懷，學生也無法切身體會實戰(zhàn)中的醫(yī)患溝通及對患者的人文關懷。改良四步教學法標準流程中設置的相關項目及環(huán)節(jié)，使學生必須將這些易被忽視、卻又非常重要的環(huán)節(jié)緊密結合到臨床實際操作中。

2.3教學目標靈活

改良四步教學法針對不同的學生群可設置不同的教學目標，從臨床見習生、實習生、住院醫(yī)生到?？漆t(yī)生培訓，針對每一臨床技能均可制定不同的教學目標，適用范圍廣。改良四步教學法對本科實習學生的教學目標可放在前兩步，以學生理解操作過程為主要目標，而對住院醫(yī)師及進修醫(yī)師(需要不久后在臨床中能獨立操作，保障醫(yī)療質量安全)，其教學目標相對嚴格，需要學生完全掌握頸內靜脈穿刺置管術的基本步驟，能夠獨立完成穿刺操作。

2.4 教學反饋及時

教學評價體系可及時針對學生的臨床操作給予反饋，使學生能更迅速、有效、準確地掌握相關臨床技能。同時，教師評價體系有利于收集教學建議，改進教學方式方法，也是教師教學評定的依據(jù)之一。

3 改良四步教學法在臨床技能床邊教學中的實施及效果評價

3.1 教學實施

以武漢市某醫(yī)院血液凈化中心為教學試點，以頸內靜脈穿刺置管術為教學內容，以掌握頸內靜脈穿刺置管術這一臨床操作為教學目標，編寫了頸內靜脈穿刺置管術的操作標準流程、小課講授統(tǒng)一講義(PPT)及操作評價評分表，并以在血液凈化中心輪轉的規(guī)范化培訓住院醫(yī)師及進修醫(yī)師為教學對象，實施改良四步教學法。

3.2 效果評價

改良四步教學法教學一改傳統(tǒng)床邊臨床技能教學缺乏操作流程的標準化、缺乏系統(tǒng)的步驟講授及演示、缺乏對患者的人文關懷、操作細節(jié)不突出、缺乏對學生操作的可控性及對學生操作的反饋等不足，加強了學生對操作各步驟的理解及執(zhí)行力，縮短了學生掌握頸內靜脈穿刺置管術的時間，在操作評分中，采用改良四步教學法教學的學生教學操作評分，較采用傳統(tǒng)床邊技能教學的學生平均高出5.6分，在操作前準備、醫(yī)患溝通及人文關懷項目上失分更少，故而也培養(yǎng)了學生對患者的人文關懷意識。學生對教師該教學方法的認知度高，滿意度高，教學效果良好[6]。