英國國民健康服務體系(NHS)對我國全科醫生的啟示與借鑒

趙曉斌

214107錫山區羊尖鎮衛生院，江蘇無錫

習近平同志在十九大報告中指出，要加強全科醫生隊伍建設，明確全科醫生制度建設是現階段衛生改革的方向和主要課題。但是就全科醫生隊伍的現狀來說，還存在數量嚴重不足，質量整體不高，培養體系不健全等情況。本人通過對英國國民健康服務體系(NHS)中全科醫生的培訓、考核、執業的參觀學習，對其制度有了初步了解[1-3]。就全科醫生制度本身來說，對我國有許多參考和借鑒之處。

豐厚的待遇對全科醫生有足夠的吸引力

在英國自由執業的全科醫生與NHS簽訂服務合同，即政府購買服務。其收入主要由4 部分構成：人頭預付、收入保障、質量考核和其他收入來源，其收入一般可以達普通公民的3～4 倍達8～11 萬英鎊，如果運作良好，甚至比專科醫生收入還高。良好的收入保證，使得這個行業能吸收更多的優秀人才，也有更多的人愿意從事基層衛生工作。收入的保障，就會吸引更多醫學生在畢業時把“全科”定為自己的專業方向，甚至會吸引一些綜合醫院的專科醫生充實基層，從而穩定基層醫生數量，保證基層醫療質量。

完備的培訓與教育體系使全科醫生服務能力得以持續提高

英國建立了完善的全科醫學終身教育體系，一個獨立執業的簽約全科醫生需要10年專業培訓才能完成。繼續教育與執業再注冊緊密聯系，并且有著詳細的進修培訓計劃，需定期參加各種繼續教育學習班，這樣就保障了全科醫生所需的專業知識和技能的持續提高，這是NHS 的基石。良好的醫學修養使他們有能力承擔基礎醫療工作，滿足社區居民的基本健康需求。嚴格意義上的全科醫生不是基層提供低端醫療服務的“萬金油”，而應是具有獨特的態度、技能和知識，能為居民提供連續性和綜合性的醫療、照顧、健康維持和預防服務的專家。在我國的全科醫生制度方興未艾，因而有必要建立一個符合我國實際的全科醫學教育體系，從教育制度上提升基層醫生醫療服務的能力。

強調溝通能力是全科醫生的重要素質之一

在英國強調與患者溝通的框架：密切聯絡、歸納總結、治療計劃的交付、安全網、醫生個人身體狀況管理。在英國全科醫生考試中，專業成績很容易通過，但是在溝通考核中會有約15%的人不能通過，良好的溝通能力是全科醫生素質的基礎，既能拉近醫患關系，又能提升治療效果。現在看在這部分恰恰是我們所缺少的，我們的醫學教育上缺少類似培養，沒有相關的考核。

精準的服務定位讓全科醫生充當起把關者的角色

與我國大醫院人滿為患，社區診所門可羅雀的情況不同，在英國所有醫療服務在提供時均為免費，全科醫生充當了把關者的角色，只有在急診、轉診后的續診、私人就醫的情況時患者才可直接到專科醫生處就診，其余的情況均要由全科醫生決定轉診，否則就享受不到NHS 的免費服務，即使是私人就診，如有私人保險的也是如此，這就從制度設計上杜絕了患者在醫院選擇上的隨意性，患者與醫生間的聯絡有90%是經由全科醫生進行，絕大多數的健康問題在社區就能得到解決。

預約就診讓全科醫生醫療服務提供更具確定性

英國的全科醫生就醫實行預約制，通常一個醫生半天處理15～20 位通過預約就診的患者，每位患者就診時間在10 min左右。這種制度，對患者來說可以縮短看病流程，節約就醫時間；對全科醫生來說，可以使門診流量更合理，保證每位就醫者能享受到更優質的服務。醫生也可以根據自身工作情況，合理分配處理文件、反思回顧、家庭出診的時間，更科學地配置資源，降低醫療管理成本，改善就醫環境。

自由靈活的執業環境使全科醫生更有成就感

與我國全科醫生旱澇保收的績效工資制度不同，在NHS 這個制度內，實行市場化運作，幾乎所有提供的醫療服務均源于政府財政投入，但所有的診所又都是個體經營。約75%的全科醫生是自由執業者，他們可自辦診所，也可與人合辦，他們擁有用人自主權，可自主分配診所收入，他們的收入與服務質量密切相關，沒有良好的醫療服務就會減少患者簽約數量，意味著人頭費的下降，而隨意的轉診將會因為要支付相應的轉診費而減少收入，但如果該轉不轉而延誤了患者的治療又會影響醫生聲譽，增加患者的投訴。另有25%左右的全科醫生受雇于NHS，他們由NHS 分配到1 個或多個全科診所工作，有固定的工資和每周規定的工作時間，雙方的選擇也是自愿的，因此會有更多的危機感與責任感。在NHS 醫藥分開，醫生一份處方一般最多可開5 種藥，每種藥醫生均可獲得8 英鎊左右的收入，而這與藥物的價格無關，從而在根本上杜絕了高價藥、大處方。除做好基本的公共衛生服務外，有些全科醫生還提供一些小手術，甚至通過合伙制形成聯合診所，提供初級衛生保健和門診服務，不但分流了醫院的部分服務功能，同時也增加了醫生收入。如何既能調動全科醫生的積極性，又能防止逐利行為產生的道德風險，英國的做法顯然有借鑒作用。

完善嚴格的全科醫生考核制度是醫生自我發展的動力

在英國每位全科醫生每年均要接受一位評估人員對其進行一項評估，內容包括目標的實現，展現持續專業發展，盡早發現能力不足的醫生；這種評估以支持和幫助為主，而不是懲罰。成功通過5次評估后，每5年英國保健質量委員會還會對其進行再評估，這種評估時間約為1 d，評估團隊由4 人組成：臨床人員2 名、診所經理1 名、行政人員1 名，內容包括不同信息來源給到的反饋(來自同事)，患者滿意程度問卷調查、審計，檢查診療中的所有違規現象等；嚴格的考核標準促使全科醫生有較強的自我發展意愿。英國相關法案要求，醫生提供的醫療服務時刻以質量為先，質量的內涵包括醫療安全、醫療效率以及患者滿意度，考核體現了這種要求，需要來自包括患者、同事、專家等各方面的反饋與信息，更能全方位展現其工作狀況，這與我們以偏重數量的考核完全不同。

先進的后臺服務支持系統確保全科醫生的服務延續性

在20世紀初，英國投入62億英鎊建設NHS國家醫療信息化項目，到2009年已基本建設完畢，NHS 為每個英國公民和外國移民建立了唯一的身份標識，以確保患者與病歷對號入座。醫療信息在NHS系統內共享，1名患者終身疾病史和檢查結果均可以在轉診過程中一同提供，也可以在系統中查詢到，避免了重復檢查帶來的時間和資源上的浪費，使全科醫生對患者信息有全程持續的掌握，為后續服務提供依據。我國在不同地區之間，甚至在不同醫院間均有獨立的HIS 系統，就診過程便成了不斷地采集基礎信息，醫院系統與健康管理系統更是互不相通，患者信息無繼承性和延續性，弊端顯而易見。

指南和質量標準成為全科醫生做出服務決策和評估服務質量的依據

通觀英國的就診過程，很容易發現醫生們其實是在不斷按各種醫學質量標準及指南對患者的情況進行評估，并依此確定患者的就醫路徑。我們也有很多規范和指南，但利用還有不足。醫生很多時候需要依賴個人經驗做出主觀判斷，但是鑒于醫學科學的發展使得醫學問題更加復雜化，所以利用科學的規范和指南指導和約束醫生的執業行為，讓醫生們有據可循，是對醫生最大的保護。也能讓服務對象做出正確的選擇，并對醫療服務質量有客觀的預期和評價，從而減少醫患糾紛。

NHS 一直被視為全世界最優秀的醫療系統之一，這其中最讓人稱道的是科學有序的分級診療制度。我們要實現這種用10%的費用解決90%的健康問題，加強基層建設是最根本的。根據國務院2011年發布的《關于建立全科醫生制度指導意見》中提出：到2020年基本實現城鄉每萬名居民有2～3 名合格的全科醫生。我國的全科醫生制度僅處于初級階段，與英國的改革環境也有不同，所以我們無須完全模仿，也不應好高騖遠，但要從制度設計、全科醫生培養開始，一步步做好全科醫生制度建設。