髖關節置換術后慢性疼痛的研究進展

黃大海 李昌柳 黃東挺 姚濤 李琎濤 鄧鎮銘 馮斌 黃燕堯

530021廣西壯族自治區江濱醫院物理治療科1，廣西南寧

530021廣西壯族自治區江濱醫院科研部2，廣西南寧

髖關節置換術是應用特殊的人工材料制成人工股骨頭或髖臼植入人體，以替代自身病變或被損壞的髖關節，從而獲得髖關節功能恢復。目前該手術是治療髖部骨折、股骨頭壞死、晚期髖關節骨關節炎、類風濕性關節炎等疾病的重要手段[1]。

術后疼痛流行病學

自20世紀60年代以來，人工髖關節置換已在世界范圍內取得較快發展。髖關節置換術后疼痛是最常見、最早出現和最主要的并發癥，研究顯示，9.3%的患者術后疼痛會隨時間推移而逐步增加[2]。髖關節置換術后疼痛程度是影響髖關節功能最主要的因素，進而影響患者生活質量和回歸社會的能力。術后疼痛時間＞1個月稱為慢性疼痛，現代人工關節置換外科的進步和康復醫學的基礎研究、臨床研究在治療髖關節置換術后疼痛方面已經不斷取得進展[3]。

病因分析

髖關節置換術后疼痛原因分為關節內源性和關節外源性因素。關節內源性因素導致的疼痛，原因包括關節內感染、關節脫位、關節半脫位、關節失穩、關節力線不良、假體無菌性松動、假體下沉、假體周圍骨折、骨溶解或吸收、保留骨矩過長、患肢過長、髓內高壓等，由于疼痛原因來源于關節內，普通治療效果不佳，大多采用翻修手術進行治療[4]。而關節外源性因素導致的疼痛，常見原因為髂腰肌肌腱炎、臀肌筋膜炎、股四頭肌肌腱炎、外展肌肌腱炎、轉子滑囊炎、鵝足滑囊炎、髖關節周圍異位骨化等。

康復評定

臨床評定：①一般評定：術前、術后應行術側髖關節的一般評定，觀察局部有無感染、滲出、切口愈合情況、瘢痕生長及粘連情況，評定髖關節活動范圍、髖關節周圍肌群肌力測試、神經系統功能評估以及評估脊柱、其余四肢關節的形態及功能等。②疼痛視覺模擬評分(VAS評分)：VAS評分采用一條10 cm直線表示疼痛，將疼痛程度用0～10的刻度值表示，0分表示無痛，10分表示最劇烈難以承受的疼痛?；颊吒鶕紓葐瓮蓉撝貢r患髖疼痛程度用手指或筆在其中一個數字上做標記。

X線診斷：X線片評估包括兩個體位的檢查，分別為骨盆正位片和患髖蛙式位片。骨盆正位片包含雙側髖關節，利于患側和健側進行對比，并可從骨盆正位片觀察骶骨、髂骨、骶髂關節、坐骨、恥骨等周圍骨組織的情況。通過X線片的判讀，可以對骨水泥固定的假體松動情況進行評價和診斷。

CT和MR檢查：CT可以清楚顯示髖關節內剝脫的骨碎片和骨贅，也可以顯示髖關節骨質改變的情況。高分辨率MRI可提高辨別髖關節內部組織結構的能力，對診斷關節積液有很大幫助，MRI矢狀位、冠狀位和三維成像的不足，可以通過MRI軸位像進行很大程度的彌補。對于能透過X線的髖關節內的游離體，單側或雙側髖關節造影并結合CT檢查進行診斷。

核素骨掃描(ECT)：ECT能反映骨組織的代謝情況。在特異性方面，MRI能提供較為準確的診斷，同時骨掃描可以較好反映髖關節周圍骨組織的代謝情況，可用于股骨頭壞死、關節感染、骨關節炎、營養不良性骨病、應力骨折和腫瘤等檢查，該檢查方法簡單且檢查結果可信度較高。

髖關節康復功能評定：①HHS評分：該評分包括了髖關節疼痛、功能和運動范圍三方面的評估?；颊吖δ茉u估包括上下樓梯、坐立、穿鞋襪、乘坐交通工具、跛行、使用輔具、行走的能力以及關節畸形情況。②HOOS評分：即髖關節殘疾及骨關節炎結果評分系統，將每個部分的總分相加套入計算公式，即可得出相應部分的分數，100分是無問題，0分的問題最為嚴重。③其他髖關節功能評估方法：其他髖關節功能評估方法有Charnley關節功能評分、改良Aubigne-Postel臨床評估。

康復治療

髖關節置換術后關節內源性疼痛與患者基礎疾病、手術操作和假體類型等密切相關，關節外源性疼痛可通過加速康復外科(ERAS)理念，規范化疼痛管理和康復治療，能有效減輕患者疼痛的程度和促進患肢術后功能的恢復?？祻椭委煹暮诵慕M成主要包括康復宣教、康復訓練和物理因子治療。

開展疼痛控制康復宣教：①術前心理準備，減少患者對手術的恐懼，減輕患者精神壓力；②指導患者術前、術后康復注意事項，正確轉移訓練要點，正確使用助行器、拐杖，告知術后生活活動的注意事項；③指導患者進行正確的髖關節活動范圍訓練，髖部周圍肌群的肌力練習；④對特殊患者進行術后早期臥床排便練習；⑤為避免雙側切口受壓，將常用的左側臥和右側臥翻身法改為3點式或4點式減壓法；⑥鼓勵患者術后立即進行肺功能訓練，重點開展雙上肢外展擴胸運動、深呼吸和咳嗽訓練；⑦注意皮膚護理。

康復訓練：康復訓練是髖關節置換術后疼痛的常規治療，對髖關節功能的恢復起到積極作用。研究顯示，康復訓練不僅能改善髖關節置換術后疼痛[5]，還能擴大髖關節活動范圍，增強心肺耐力，提高步行速度，提升髖關節功能，同時通過康復訓練，可以加強髖關節周圍肌群的肌力及耐力，提高髖關節的穩定性，起到保護置換的假體，有效延長人工關節使用壽命的作用。多種康復訓練均能不同程度改善髖關節置換術后疼痛，提升髖關節功能[6-10]。①髖關節置換術后恢復期常規康復訓練方法：訓練內容主要包括漸進性肌力訓練、關節活動范圍訓練、牽伸訓練、漸進性負重訓練、本體感覺訓練。②核心肌群強化訓練：張婷等[11]研究在一般康復訓練的基礎上，聯合核心肌群強化訓練，包括腹橫肌收縮激活鍛煉、吊環拉起運動、肘部支撐模式訓練、健腿單橋運動、骨盆平移，可促進髖關節置換患者的整體功能恢復。③等速-平衡-減重綜合康復訓練：沈良冊等[12]研究發現，采用等速肌力測試系統、平衡功能測試與訓練系統、減重平板訓練綜合治療髖關節置換術后患者，能提高髖關節功能，改善患者生活質量，提高滿意度。

囑咐患者注意事項：①正確的仰臥、翻身、側臥方法；②正確的穿襪方法；③正確的上下床和上下樓梯方法；④術后3個月內，防止患側髖關節主被動屈曲活動范圍＞90°；⑤坐有扶手的椅子，不坐過低的座椅或軟沙發，不坐低的衛生間坐便器；⑥不使患腿跨過身體中線，不交叉雙腿和蹺二郎腿，不下蹲取物[13]。

體外沖擊波治療：沖擊波是一種具有力學特性的聲波，通過高速運動、振動等導致介質的壓強、溫度、密度等物理性質發生跳躍式改變產生能量[14]。近年來，體外沖擊波逐步從傳統的碎石、治療骨折不愈合等領域逐步擴展到肌肉、骨骼疼痛領域[15]，其中發散式體外沖擊波治療慢性肌肉、骨骼疼痛有較好的療效[16-17]。髖關節置換術后關節外源性慢性疼痛多為軟組織因素引起，體外沖擊波通過機械應力效應，在不同密度組織交界面之間產生不同能量的梯度差，從而形成拉力和應力，并產生加壓和撤壓后的牽張效應，起到松解軟組織粘連的作用，治療因髖關節周圍軟組織粘連所引起的負重時疼痛。體外沖擊波通過空化效應，使軟組織、細胞和血液中含有的微氣核空化泡在振動作用下迅速擴大并崩裂，產生高速微噴射現象，此效應能擴張局部血管、促進毛細血管再生、疏散病灶炎癥，從而減輕無菌性炎癥導致的髖部疼痛。體外沖擊波可對髖部神經末梢的痛覺感受器產生超刺激，通過高度刺激，神經敏感性和傳導能力均下降，對神經末梢起到局部封閉的作用，從而緩解疼痛[18-26]。沖擊波的能量在人體組織內傳播，會被人體不斷吸收從而產生熱效應。Brissot等[27]研究發現，體外沖擊波可治療髖關節置換后髖部異位骨化，治療后髖部疼痛明顯減輕，同時觀察到患者血鈣和堿性磷酸酶升高。體外沖擊波治療慢性疼痛具有無創、患者易于接受的特點[28]。

其他治療方法：潘迎春[29]研究通過規范化的疼痛管理模式，能有效促進患肢術后功能恢復，減輕疼痛程度，提高滿意度。ERAS理念是目前康復的熱點，是通過多學科合作的模式減少患者圍術期的危害，包括術前的超前鎮痛、心理關懷、早期下床活動、早期進行康復鍛煉、將術后疼痛等身體不適降至最小化等[30]，吳維勇等[31]應用ERAS理論聯合早期全負重鍛煉在生物型全髖關節置換中可以達到較好的臨床療效，并且不會造成假體松動。

疼痛是髖關節置換術后最早出現、最常見和最主要的并發癥。外科醫生將不斷改進手術方式及更新置換材料，康復專業人員應積極運用ERAS理念減輕患者術后急、慢性疼痛，同時康復技術在不斷創新和發展，骨科康復一體化將進一步實現。國內外臨床和康復人員可進一步探尋更佳的康復方案治療髖關節置換術后慢性疼痛。