社區衛生服務中心開展臨終關懷服務的綜合分析和探討

201100上海市閔行區梅隴社區衛生服務中心

作為我國醫療機構不可缺少的綜合性服務，臨終關懷不僅具有良好的公益性、福利性及社會性，而且體現了政府的主體性和責任性[1]。2050年，我國因癌癥死亡人數將達到400萬，所以臨終關懷服務需求會急劇增長[2]。2012年被列為上海市政府年度實事工程之一的便是臨終關懷服務。

為進一步適應新形勢下居民對臨終關懷服務的需求，在全市選取20家社區衛生服務中心作為試點，為晚期腫瘤患者提供機構和居家相結合的療護服務。

本文就社區衛生服務中心在開展臨終關懷服務中的作用、現狀等進行綜合分析和探討。

服務理念、組織架構和納入標準

服務理念和目標：臨終關懷項目的服務目標為“舒患者痛，緩家屬憂”，體現人文關懷，改善患者生存質量，最大程度地緩解患者身心痛苦，對患者和家屬的情感訴求給予積極的支持，撫慰好患者及家屬。

組織架構和人員配置：各社區衛生服務中心設立臨終關懷服務團隊，包括專職團隊、專家團及管理層。專職團隊與病房共用資源，設專職臨終關懷專職護士3名，全科醫生2名，兼職心理醫生1名；專家團由上級醫院專家醫生擔任；管理層由分管副主任和醫務科科主任擔任。

準入標準：臨終關懷服務對象是癌癥晚期與高齡衰老患者。患者準入標準：經三級醫院明確診斷癌癥晚期伴廣泛轉移，預期存活不超過180 d，且患者與家屬能接受療護的。

服務模式

各級醫療機構合作：由簽約的3級醫院腫瘤科專家負責定期查房，指導姑息治療措施，如規范化鎮痛等的進行及實施，同時與區域內二級醫院腫瘤科密切合作，形成一、二和三級醫療機構合作模式。

團隊服務模式：由全科醫生、專職護士對患者進行集體動態評估，包括數字法疼痛評分、卡氏生存狀態評分、預估生存期量表等。每周全科醫生都進行查房，專職護士及時了解患者的病情和心理狀態變化，及時反饋家屬。診療、護理緊密銜接。

志愿者參與模式：成立“舒緩療護志愿者隊伍”，包括心理學專業研究生、社會熱心活動的大學生及公益人士在內。與高校合作，進行臨終關懷項目相關課題研究的同時由心理學專業的大學生、研究生開展志愿服務。

工作內容

原則：社區臨終關懷服務的原則是滿足老年惡性腫瘤患者的需求。

療護重點：重點是患者的鎮痛治療以及心理、生活護理，針對醫療需求較高的患者，應更積極進行醫療處理。針對不同地域、生活自理情況、年齡的患者對服務需求的不同，既要滿足總體人員需求，也要兼顧個體的需求。

服務內容：對患者實施減輕癥狀治療同時進行身心照顧；最大程度緩解不適癥狀，對患者提供積極的疼痛控制，使患者盡可能有尊嚴地死亡；指導家屬學會更好地照顧患者，患者離世后，幫助家屬盡快從離開親人的悲痛中走出來[3]。①死亡教育：研究顯示，通過死亡教育后，對臨終患者的人生觀及死亡觀有明顯改善作用，顯著提高患者情緒功能、社會功能、認知功能及總體生存質量[4]。在醫護人員全面評估下，針對患者的不同心理階段，循序漸進地對其開展死亡教育，讓患者和家屬能夠正確面對死亡，從而轉換對死亡的態度，幫助患者“優生善終”，得到心靈的安寧，無遺憾和痛苦死亡。②生活護理和規范止痛：幫助家屬掌握護理基本知識和技能，如測體溫、量脈搏、測呼吸、量血壓，清潔皮膚頭發，飲食搭配及喂養，大小便觀察等。可按WTO 3階梯止痛原則[5]，按時給予止痛劑，使鎮痛效果提高，不良反應減少。從少侵入性逐漸到高侵入性的步驟，止痛方法包括口服藥物、直腸給藥、皮膚注射和藥物阻滯使痛覺傳導通路破壞。③人文心理關懷：志愿者是臨終關懷服務隊伍中的重要力量，可以幫助腫瘤患者利用和辨識資源、提升生命意義同時為他們提供社會心理照顧[6]。建立一支專業技能與人文關愛兼備的志愿者隊伍：教會志愿者一些溝通技巧和基本的臨終關懷護理知識，更好地服務患者及家屬。此外，全科醫生、護士團隊與志愿者可以密切配合，促進志愿者對死亡和生命的深度思考，獲得有意義有價值的生命體驗和寶貴經驗。

討 論

社區衛生服務中心開展臨終關懷的優勢和劣勢：社區衛生服務是實現人人享有初級衛生保健的基本途徑，其也是城市公共衛生和基本醫療服務體系的基礎[7]。社區衛生服務中心與社區居民緊密結合，社區衛生服務中心在對老年人快速、就近治療，以及分級診療等方面具有顯著的優勢。社區衛生服務中心設施、功能完善、家庭醫生責任制完善、收費親民，以及政府支持、人口老齡化等內、外部優勢都有利于臨終關懷的開展。

囿于社區衛生服務中心功能定位限制，軟硬件與臨終關懷服務需求還有較大差距，應著力研究解決社區輸血、醫保限級用藥、醫療與護理費低、無人員編制和待遇等問題。社區衛生服務中心開展臨終關懷模式有兩點優勢[8]，一是無死角全覆蓋社區，二是可以節約醫療費用支出。2013年五省市注冊臨終關懷機構晚期惡性腫瘤患者出院的平均費用12 870.3元，高于上海市社區臨終關懷腫瘤患者人均住院費用5 291.7元[9]。

社區衛生服務中心開展臨終關懷的作用：①提高了晚期癌癥患者的生存質量：在臨終關懷過程中需醫生、護士、中醫師、心理醫生的全程參與，應用基礎護理、3階梯止痛、中醫中藥、心理疏導等方法，達到讓患者生命最大限度延長的目的，使患者痛苦減輕，慰藉家屬心理，這體現了人道主義。②提高全科團隊隊伍的整體素質：臨終關懷要求全科醫生、護士團隊掌握更多更新的醫療技術，并且具備高尚的情操和優秀的心理素質。醫務人員要在克服臨終關懷患者困難的過程中，以及在各類臨終關懷的學術交流和培訓中，其整體的服務水平得到了提高，醫德也得到了良好的提升。③完善了社區衛生服務的內涵：社區衛生服務提供人們從出生到臨終全過程的可及性服務，提升了社區衛生服務在社區居民中的地位，順應社會發展需求，較好地完善了社區衛生服務的內涵。

隨著人口老齡化不斷加劇、慢性病及腫瘤患者數不斷增加等，社會對臨終關懷服務的需求不斷增長。針對臨終患者的關懷服務，一級社區衛生服務中心開展有別于二、三級綜合醫院的臨終關懷護理，對提高臨終生活質量以及節約醫療費用方面具有重要的意義。