重癥破傷風感染患者的急救護理體會

214023無錫市人民醫院成人搶救室，江蘇無錫

破傷風是由破傷風桿菌經體表破損處侵入人體后，在缺氧環境下生長繁殖，產生外毒素侵入機體而引起的一種嚴重的急性特異性感染[1]。外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種。近年來，破傷風的發病率已明顯降低，但病死率仍然很高，并發癥多且復雜，故護理比較困難。重癥破傷風嚴重威脅患者生命，破傷風的平均病死率為20%～30%，重癥患者的死亡率可高達70%[2]。早期明確診斷是搶救能否成功的關鍵。2013年1月-2018年12月我科護士成功識別并配合搶救成功重癥破傷風患者8例，現報告如下。

臨床資料

2013年1月-2018年12月收治重癥破傷風患者8例，男5例，女3例，年齡45～63歲，平均51.6歲。

護 理

運用二次評估，協助醫生早期診斷：破傷風患者臨床癥狀不典型，潛伏期長，發病延緩，誤診為神經系統疾病最為常見[3]。此類患者均應嚴密觀察病情變化，要求護士15～30 min巡視患者1次，護士巡視過程中，及時發現患者的病情變化，并匯報醫生，運用二次評估，協助醫生早期診斷。8例患者中有2例在就診時表現為顱內感染的征象，差點誤診。護士接觸患者時發現有傷口，即應用評判性思維，通過“問診、測量生命體征和重點評估”的方式進行次級評估，特別是對重點評估內容，如“采集病史”和“從頭到足”的系統檢查，詳細詢問家屬患者的病史，尤其是外傷史，再次對患者全身進行仔細檢查。排除神經系統疾病，結合外傷史、臨床表現及未注射破傷風的預防免疫注射史，確診為“破傷風”。典型破傷風的診斷其實并不困難，大部分患者可以被早期診斷，早期治療。但遇到隱匿的小傷口，患者當時未重視，沒有就醫，或不能回憶外傷史，醫護人員未予患者全身仔細檢查導致誤診[4]。

氣道的建立與管理：保持氣道通暢是搶救重癥破傷風患者成功的關鍵[5]。重癥破傷風患者大多沒有自主呼吸，氣道的管理成為護理此類患者的重點，護士應根據病情遵醫囑及時行氣管插管和呼吸機輔助呼吸，保證有效通氣。應用呼吸機附帶的加熱濕化器及人工鼻進行氣道濕化，清除氣道內的分泌物。為了保護氣道黏膜，降低呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率[6]，濕化器加熱時溫度需在37℃左右，相對濕度100%。氣管插管后采用一次性密閉式吸痰管，避免交叉感染，護士可以用聽診器在胸壁處聽診痰鳴音和檢測血氧飽和度[7]，根據檢查情況決定吸痰的時機，按需吸痰，及時清除呼吸道分泌物。護士在吸痰過程中動作要輕柔，左右旋轉向上提出，選擇吸痰負壓強度-150 mmHg，減少刺激。

清除及中和體內游離毒素：患者入院后應予以全身體格檢查，傷口需再次切開并消毒，用3%過氧化氫及碘伏反復沖洗。在控制痙攣、生命體征平穩的基礎上，協助醫生徹底清創，嚴格無菌操作原則，以清除毒素，防止進一步釋放。應用破傷風人體免疫球蛋白(TIG)，宜首選之[8]；破傷風抗毒素(TAT)中和游離毒素，TAT使用前，常規進行皮試，30 min后觀察有無皮疹及過敏反應。

有效地減少肌肉強直及抽搐頻率：此類患者病情危重，應避免聲、光刺激，但由于搶救室環境嘈雜，為了減少刺激，護士可為患者拉上帷簾，使用眼罩及耳塞，治療及護理操作應集中進行，并聯合應用鎮靜藥物控制抽搐、痙攣發作，咪達唑侖跟丙泊酚聯合使用比單獨使用一種藥物鎮靜效果顯著，可使不良反應減輕、藥量減少，治療費用下降，有效提高救治成功率[9]。應用鎮靜劑過程中，密切觀察藥物的使用情況及鎮靜效果。

癥狀護理及基礎護理：①破傷風桿菌會影響交感神經和神經內分泌系統，出現心動過速、多汗，以及外周血管收縮和心律不齊等癥狀[10]。當患者出汗時，護理人員應為其及時用干毛巾擦干，換床單時身下墊大浴巾，鎮靜狀態下溫水擦身2次，保持皮膚的干燥、清潔。患者機械通氣時，不能進食，胃腸功能紊亂，反復抽搐，出汗多，分解代謝增加，易出現負氮平衡，因此液體治療和營養支持非常重要。必要時協助醫生行胃腸減壓，將胃內容物進行引流，根據病情遵醫囑第2天先注入150 mL左右溫水，觀察2 h后再進行腸內營養治療，輸注應遵循序漸進的原則。②注意患者皮膚護理：此類患者由于抽搐和應用鎮靜劑使皮膚處于高危壓力性損傷狀態，應予氣墊床應用，3 h翻身1次，背部墊翻身枕，防止皮膚受壓、受損，保持皮膚完整。應用雙側床欄，擺放舒適的體位，防止患者墜床及受傷。雙上肢應用約束帶，關節部位墊軟枕保護，避免肌腱斷裂或骨折[11]，當日給予2次復方氯己定含漱液聯合負壓吸引牙刷行口腔護理。有研究表明[12]，通過藥物與機械聯合干預的作用，能有效地減少口咽部細菌定植，進而降低VAP的發生率。每日2次行會陰及導尿管的護理，預防泌尿系感染。

消毒隔離：①執行接觸隔離措施：泥土中廣泛存在破傷風桿菌，且人群具備易感性，但正常人的皮膚及黏膜完整，破傷風桿菌及其毒素難以進入[13]，故患者在搶救室期間對其進行保護性床旁隔離，醫護人員接觸患者時，穿一次性手術衣，戴口罩、帽子、一次性乳膠手套，此類患者所有用物專用，集中處理。床旁放置單獨的聽診器、體溫表、治療推車、雙層黃色垃圾袋，每日開窗通風。②患者轉運病房后做好終末處理，所有患者接觸的物品、儀器表面及地面，先進行紫外線消毒30 min，后予500 mg/L含氯消毒液擦拭再用清水擦拭。物品與器械按消毒-清洗-消毒流程處理。雙手用快速手消毒劑消毒，按七步洗手法洗手[14]。③醫療廢物的處理：破傷風患者的生活垃圾及醫療垃圾均置于雙層黃色垃圾袋中，袋外注明特殊感染，統一由醫療廢物中心集中處理。盡量選擇一次性用品，感染性廢物與損傷性廢物分類放置。

結 果

8例患者在急診搶救室均得到早期診治，病情穩定后收住病房進一步治療，全部治愈出院，無一例死亡。

討 論

因破傷風臨床相對少見，診斷幾乎完全依賴于臨床表現和癥狀出現前的外傷史，所以在外傷史不明顯時，一定要反復詢問病史，醫護人員思路要開闊[15]。急診護士的早期識別對成功救治此類患者發揮至關重要的作用。在急診工作中，護士與患者每1次每1個點的接觸，都應隨時觀察、評估患者，進行二次評估，才能及時準確識別出急、危重癥患者。急診護士在救治患者時發揮著重要的作用，是醫生合作者，護理過程中必須嚴密觀察、及時匯報，醫護密切配合，早期正確判斷病情，保持氣道通暢、清除及中和游離毒素、有效控制抽搐痙攣發作、做好消毒隔離、加強基礎護理、預防并發癥發生，是成功救治重癥破傷風感染患者的關鍵。