以崗位勝任力為核心的心血管內科住院醫師能力培養

劉柃枝 楊季菱(通信作者) 劉恒亮 劉婷 薛斌

450000鄭州人民醫院1，河南鄭州

510515南方醫科大學2，廣東廣州

勝任力的概念

2008年結合我國國情及教育體制等頒布了《中國本科醫學教育標準-臨床醫學專業(試行)》；于2012年以五年制本科臨床醫學專業學生為適用對象，頒布了《本科醫學教育質量改進全球標準》[1]，從思想道德與職業素質、技能目標、知識目標三方面明確畢業生應達到的目標。2012年經過調研形成《中國臨床醫師崗位勝任力評價條目》，是對臨床執業醫師的勝任力進行建模，包括從基層醫師到三甲教學醫院醫師。國家衛生計生委辦公廳于2014年下發的《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》中：住院醫師規范化培訓的目標是扎實的醫學理論知識和臨床技能，為各級醫療機構培養具有良好的職業道德，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的臨床醫師。2015年國務院學位委員會公布的《臨床醫學碩士專業學位研究生指導性培養方案》，對專業學位碩士研究生教育的培養目標、入學條件、臨床能力培訓、考核標準等與住院醫師規范化培訓銜接提出了具體要求。

心血管?？婆R床現狀

心血管?？铺攸c：《中國心血管病報告2017》顯示，我國心血管病患病率處于持續上升階段。心血管病現患人數近2.9億；2015年心血管病死亡率仍居首位，高于腫瘤及其他疾病。從2009年起，農村心血管病死亡率超過并持續高于城市水平。心血管疾病是由遺傳因素、環境因素及兩者共同作用的一系列疾病統稱，但其具體發病機制仍未完全明了。臨床研究對醫學發展和慢病防控的重要性不言而喻。

我國的臨床醫師教育每年為社會提供大量的接受過系統院校教育的畢業生，但是。我國目前的臨床醫生畢業后教育和認證體系尚不健全，因此，臨床醫生知識技能結構不能滿足社會需求，區域差異較大，尤其是學位、職稱等對臨床培訓的影響，使臨床醫生培訓和認證過程較混亂，這是我國深化醫改，全面建成小康社會亟待解決的問題。2014年《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》(下稱《規培標準》)已使院校教育和臨床執業之間形成了很好的銜接，為理順臨床醫師培訓體系打下了很好的基礎。心血管內科專科醫師規范化培訓也已經建起?！兑幣鄻藴省罚禾岢瞿繕梭w現在職業道德、專業能力、人際溝通與團隊合作、教學與科研四個方面。心血管內科學住院醫師核心能力培養也應該是為了達到這四個方面；以“勝任力”為核心能力，是在這過程中的方向、評價尺度。

勝任力模型的建立

職業道德：我國醫療體制較為復雜和醫療保險制度多樣化，部分法律條文晦澀難懂；在初走上臨床崗位時，住院醫師對“醫療體制”和“不良事件”的不熟悉；面臨工作強度大和患者多等問題，容易忽視不良事件的預防和干預。在醫療技術應用上需要考慮到倫理等“人文”問題。醫務人員與患者建立良好的共情關系，對提升醫生職業滿意度，患者的舒適度、依從性，甚至療效大有裨益。而當前的繼續教育中這方面有待努力，完善體系課程。另外，精準醫療終會成為心血管疾病臨床實踐的重要組成部分，對臨床預測、診斷和治療的影響增大，尤其是靶向治療或個體化治療。在其中經面臨基因組學中海量數據的建立和處理，和其中涉及的隱私、保險、商業等方面的信息；如何保障個人信息的安全，在技術層面、政策規范層等提出新難題。

專業能力：心血管疾病相關解剖、生理、病理等知識在本科教育中已有詳細系統的學習。近年來，隨著診療水平的提高，很多疾病經過治療后，逐漸以一種“慢性病”的模式長期存在。與此同時，隨著年齡增長、疾病進展，非心血管系統疾病幸存者的死亡中，心血管疾病是主要死因之一。一方面，疾病進展，或治療中伴隨著心血管的損傷，進而可能影響預后及生活質量，如腫瘤化療藥物的心臟毒性；腎衰竭透析患者，在規律接受透析后生活質量較前大有改善，但是臨床發現該類患者心衰發病率很高；糖尿病患者血糖控制差時，罹患冠心病的風險增高。另一方面，隨著人類預期壽命的延長，高齡人群在合并心血管疾病的基礎上罹患腫瘤、其他疾病成為多發現象，兩者治療間的相互影響。如“心衰”“腎衰”在補液治療上的“矛盾”。除此，醫療實踐中離不開評估“心功能”。因此，心血管與其他多學科的交叉日益密切，“單一”心血管知識很難快速掌握其他學科的治療進展及其相關疾病的預后變化，進而影響對診療的綜合判斷。掌握學科交叉知識對臨床實踐愈發重要，內科學(第九版)中加入“腫瘤心臟病學”的內容是心血管疾病認識在不斷進步的體現。因此，在規培期間，應當注意在專業知識掌握的基礎上不斷提高。

人際溝通與團隊合作能力：部分心血管疾病為“慢性”，給患者以“治不好”的直觀感覺，產生悲觀情緒和懼怕心理，影響以后的依從性。因此應當幫助患者明白“急、慢”“可治愈、可控制”“生活質量”等概念，直面消極和悲觀情緒，樹立戰勝疾病的信心并積極配合。有效溝通能夠幫助患者合理定位預期值、建立良好的醫患關系。而且，醫師的工作是一個團隊工作，需要不斷協調醫患、醫護、上下級之間的關系；與醫技及其他科室的關系；協調自己所管理病患中的病情輕重、先后的關系；協調工作與生活的關系，臨床與科研的關系等。而國內醫學院校目前仍然較少開設可以有效提高溝通能力和團隊協作能力的醫療溝通課程和跨專業醫療團隊訓練課程。因此，在規培過程中，應當開設系統課程、幫助初步建立體系框架。

教學與科研：當前“四證合一”的專業型研究生教育重視科研能力培養，高年級學生在經過指導、自主學習下，科研能力提升。但由于時間分配、畢業壓力、導師指導等因素的影響，并軌培養模式下，研究生常選擇比較容易通過的科研選題而忽視課題的質量。當前我國心血管疾病的部分指南依舊是借鑒了美歐等地的標準，但是基因、環境、文化背景等，導致指南“本地化”，比如關于降血脂的1.88/50%的觀點分歧；我國主導的關于心血管疾病的隨機對照試驗、隊列研究上較少，科研課題的創新型也需提高。年輕醫生是科研、創新的主力軍。學術能力對住院醫師非常重要，需要住院醫師導師的引導、觀察和反饋，幫助住院醫師提高學術能力。在規培中，加強導師的教學意識和教學能力的培養，提高導師對研究生/規培醫生的學術能力培養的質量。醫院的科教主管部門當探究機制激活帶教、低年資住院醫師的科研積極性。

以勝任力為導向課程模式的內容

病例教學：常規臨床病例注重討論式教學。選擇有助于掌握基礎理論、基礎知識的簡單、典型的病例；學生通過查閱資料、小組討論，由教師引導對診斷進行確定，完善鑒別診斷和診療計劃及治療中的注意事項。采用以“問題為基礎”的教學模式對待特殊病例。由指導教師結合專業學位研究生不同的培養方向，選取有爭議的臨床問題，比如“心衰”和“腎衰”中補液、冠心病二級預防中血脂控制水平。導師針對該臨床病例提出問題指向，學生查閱文獻、提出見解、集體討論、總結分析、撰寫論文，形成探究意識和批判性思維，運用到臨床實踐。疑難臨床問題注重“探究為基礎”對于更為復雜的臨床問題，需了解國內外研究進展，歸納整理，提出可能的研究方向，確立學術課題。并在導師指導下由完善設計方案，完成課題。在這個過程中，對指導老師的要求非常高，醫院需要制定方案篩選導師并調動積極性。

討論式與互動式教學：以專家講座、教學查房、文獻學習等形式，介紹學科前沿進展，使住院醫師了解學科新動態和新成果，拓寬思路，加快教學國際化進程[2]。

開設醫史人文課程：應開設科學技術史、中西方醫學史等，提升住院醫師對歷史發展的了解，以史為鑒。增加人文類、法律課程，培養人文精神。

實踐技能學習：按照臨床醫師培訓要求和研究生培養大綱，將臨床操作技能培訓排成課表，有針對性地提高醫生的基本操作技能，每2周掌握一項基本技能。醫院建設模擬診室、手術室、病房、產房、ICU、臨床技能實訓室、綜合計算機醫學模擬訓練室、內外婦兒臨床技能實訓室。實現基礎技能、綜合技能實驗教學和客觀結構化多站式考試(OSCE)功能，承擔相關專業多層次醫學生臨床技能教學及醫院臨床醫學，提供了臨床技能教學的基本條件。