健康信息獲取渠道對健康素養培育的影響
——基于城鄉異質性視角*

宋士杰 趙宇翔 朱慶華

（1.南京大學信息管理學院 江蘇南京 210023）

（2.南京理工大學經濟管理學院 江蘇南京 210094）

1 引言

進入21世紀以來，各國政府都高度重視公民健康素養（Health Literacy）建設。如歐盟委員會于2007年發布了《“攜手為健康”2008-2013歐盟衛生戰略》的健康戰略白皮書，該白皮書將健康素養與公民賦能（Empowerment）聯系在一起，強調個體對健康醫療的積極互動作用，同時呼吁健康素養應納入公民終生學習的實踐框架；美國衛生部于2010年頒布了《健康素養國家提升計劃》，該計劃具有兩項核心原則，一是強調公民具有平等獲取能輔助其決策的健康信息權利，二是強調健康服務需以便于理解的各種形式傳播以增進公民健康、延長壽命、提升生活質量。我國政府長久以來也對健康素養非常重視。2008年，中華人民共和國衛生部發布《中國公民健康素養—基本知識與技能（試行）》并迅速成為各級醫療與教育機構傳播健康信息的重要依據。2016年，中共中央、國務院印發并實施了 《“健康中國2030”規劃綱要》，綱要中提出了“到2020年，建立覆蓋城鄉居民的中國特色基本醫療衛生制度，健康素養水平持續提高”的戰略目標。2017年，習近平總書記更是在十九大報告中將實施 “健康中國”提升至決勝全面建成小康社會的國家戰略層面。

得益于國家戰略層面的制度安排，2016年國家衛計委宣傳司委托中國健康教育中心展開了第六次全國城鄉居民健康素養調查，結果表明近年來我國城鄉居民健康素養水平一直處于穩步提升的可喜局面。然而值得注意的是，雖然整體走勢良好，但現階段我國健康素養仍然面臨總體水平較低、城鄉發展不均衡、人民群眾對各類健康問題的認識水平不均衡等諸多問題。筆者認為消除健康素養城鄉不均衡的前提是要厘清并理解城鄉居民間的健康素養差異，然后才能根據城鄉差異有的放矢進行健康素養培育，最終達到全民健康的戰略目標。因此本文從城鄉異質性視角出發，首先驗證城鄉居民間的健康素養是否存在顯著不同。鑒于健康素養概念與信息天然相關，在城鄉異質性視角下探討了不同健康信息獲取渠道對于城鄉居民健康素養培育的具體影響，并在對結果分析討論的基礎上提出若干政策建議。

2 相關研究回顧

2.1 健康素養

健康素養概念可追溯至20世紀70年代的健康教育研究，由于健康素養概念涉及到醫學、教育學、傳播學、公共政策等諸多領域，其概念在發展過程中逐漸形成了多樣化的定義，目前世界衛生組織（WHO）、美國醫學會 （AMA）、美國醫學研究中心（IOM）對健康素養所做的定義接受度相對較高。WHO認為“健康素養是由認知與社會技能所決定的個體動機與能力，這些動機與能力幫助人們獲得、理解、使用信息并用于提升與維持良好的健康狀況”，AMA認為“健康素養是一系列技能的組合，包括在醫療健康環境下進行基本閱讀與處理數字任務的能力”，IOM 則認為“健康素養是個體獲得、處理與理解基本健康信息與服務，并利用這些健康信息與服務做出恰當健康決策的能力”。由于健康素養概念與信息天然相關，健康素養與信息行為的交叉研究已成為目前國際主流健康信息學 （Health Informatics）領域所關注的熱點之一。

健康素養常被認為能影響個體健康行為從而生成不同的健康影響，因此近年來各領域針對低健康素養的不良健康影響進行了廣泛研究，證實了健康素養水平與醫療成本、健康水平以及健康不平等都高度相關。 如 Berkman 等通過對文獻調查后發現低健康素養與低水平的健康知識存在相關性，低健康素養人群往往較多使用急診與住院服務，而較少進行疾病前期篩查與疫苗接種，且在高年齡段人群中低健康素養往往伴隨著不良的健康狀況與高死亡率。此外Berkman等還發現低水平健康素養與人群間的健康不平等存在中介效應，即低水平健康素養可以解釋或部分解釋人群間的健康不平等狀況。周曉英等認為高水平健康素養的國家能夠擁有更健康的國民，健康素養能幫助社會節約社會醫療支出并消除醫療不平等現象，因此應從國家戰略發展層面重視與促進健康素養的培育與提升。

鑒于健康素養與以上因素間的相關關系，健康素養經常被作為關鍵指標以衡量健康教育等公共政策的有效性。Nutbeam將健康素養劃分為基礎素養（Basic/Functional Literacy）、 溝通素養（Communicative/Interactive Literacy）以及批判思考素養（Critical Literacy）三層次，分別對應到信息傳播、個體技能提升、個體與社區賦權等三個健康教育目標，不管對哪個健康素養層次而言，信息的有效傳播與技術支持對于實現個體與群體層面的健康素養提升目標都非常重要；鄧勝利與付少雄認為現代圖書館在健康信息傳播方面也可以扮演重要角色以促進公眾健康信息素養提高。

2.2 健康信息獲取

健康信息泛指所有與人們健康、營養、疾病、養生有關的信息，健康信息獲取存在主動與被動行為之分，主動的獲取行為一般被稱為健康信息搜尋（Health Information Seeking），被動的獲取行為一般被稱為信息偶遇（Information Encountering/Serendipity），此外還存在主動性介于兩者之間的健康信息瀏覽（Information Scanning）等行為。 然而Pálsdóttir的研究表明，主動式健康信息搜尋與被動式健康信息獲取行為間并不存在嚴格且清晰的界限劃分，相反兩者間是一個有機整合的過程。

無論是主動式的搜尋還是被動式的獲取，健康信息的傳播都離不開媒介與渠道。McKenzie認為從媒介與渠道的角度理解日常生活中的信息獲取可能比從心理與認知維度辨析信息獲取的主被動形式更加有效。日常生活中健康信息來源多樣化，傳統信息源包括人際關系網絡（如家庭、朋友、醫生等）、大眾媒體（如電視、報紙、雜志等）、印刷資料等。隨著互聯網與移動通信技術的快速發展，基于互聯網的移動通信設備成為人們重要的健康信息來源，Zhang認為人們在眾多的健康信息來源中以何種來源獲得健康信息是非常重要的研究問題，因為這影響到如何理解健康信息行為、如何促進健康素養教育以及如何改進健康信息系統；李月琳和蔡文娟通過回顧國外文獻指出應在健康信息行為研究中考慮用戶群體差異帶來的影響；鄧勝利等通過問卷調查發現健康信息傳播媒介選擇與用戶健康信息搜尋行為之間存在交互影響作用；李穎等通過半結構化訪談研究發現在健康信息搜尋行為上，城鄉青年具有顯著差異，城鄉青年間的“數字鴻溝”存在引發“健康信息鴻溝”的風險。在采用多階段隨機抽樣的慢性病預防醫學研究中，陳鐳等發現城市居民通過各類媒體途徑獲取慢性病信息的意向均高于農村居民，而農村居民更傾向于通過人際傳播渠道獲得慢性病相關信息。

3 研究假設

城鄉二元結構在醫療健康方面引起的不平等狀況在世界范圍內都廣泛存在。對我國而言，體制因素及社會發展階段共同決定了我國城鄉二元結構更為明顯，城鄉一體化進程還有很大的提升空間。這樣的結構性問題在我國醫療健康領域也有鮮明體現。Wu等以婦女保健為例，通過對混合序列數據的分析發現，在健康服務的使用上我國城鄉之間存在嚴重不均等現象，但這樣的不均等隨著時間推移呈現逐漸縮小趨勢；馬超等利用截面數據證明我國居民健康服務利用的不平等中有54.4%可用戶籍、地域等環境因素造成的機會不平等解釋，隨后進一步以多期混合數據估計出機會不平等與實際城鄉醫療服務利用差距的比值分別為1.17與1.74，表明城鄉的實質不公平比直接觀測的統計數據要更高。熊躍根與黃靜則以“資源”和“能力”維度界定城鄉健康服務間的不平等，他們的研究發現，農村居民在資源及能力上均處于劣勢地位，但其中能力差異可解釋城鄉醫療健康服務間絕大多數的不平等狀況。本研究認為城鄉二元結構也將導致城鄉間居民健康素養的結構性差異，農村居民無論是從資源觀還是能力觀的角度都和城市居民有一定落差，這也使得農村居民的健康素養將普遍低于城市居民。基于此，我們提出如下假設：

假設1：農村居民健康素養低于城市居民

以健康教育與健康促進為主要手段的健康傳播被學界認為是提升人群健康素養的有效手段，而其中健康信息的獲取與利用是有效健康傳播的關鍵。健康信息的獲取能幫助人們主動了解各類健康知識，從而更好地幫助人們識別健康問題并采取合適的應對策略。健康信息獲取的意愿、能力和行為能在不同維度上促進健康素養的培育和提升。如楊金俠等以安徽為樣本進行實證調查，結果表明，平常具有主動獲取健康信息意愿的被調查者與缺乏此意愿的調查者相比更有可能擁有高健康素養，且二者間的差異具有統計學意義。鑒于此，本研究提出如下假設：

假設2：健康信息獲取對于健康素養培育具有正向作用

根據媒體豐富度理論，不同傳播媒介具有不同的媒體豐富度（或稱信息豐富度），即不同傳播渠道在傳遞豐富信息時具有差異化的能力。在健康信息傳播領域，不同的媒介都在發展進程中提供了不同的作用和賦能，無論是傳統的廣播電視等大眾媒介還是現如今飛速發展的信息通訊技術（Information and Communication Technology，ICT）和移動互聯網。有學者認為，雖然傳統大眾媒體與線下渠道也承擔著重要的健康信息傳播職能，但ICT渠道卻具有更為顯著的優勢。與大眾媒體相比，ICT渠道擁有更加豐富的信息載體，如網站、列表服務、在線社區、聊天群組、即時通訊工具、社會化問答網站等。與線下人際關系網絡渠道相比，ICT渠道的天然匿名性可使用戶自由尋找一些日常生活中不便向他人透露的健康問題，也能更為方便快捷地通過社會化問答平臺和垂直在線社區找到有相似經歷的網友進行深入互動交流。因此本研究認為不同健康信息獲取渠道對用戶健康素養的促進作用具有差異性，且ICT渠道對健康素養的促進作用大于大眾媒體渠道與人際關系網絡，假設如下：

假設3：不同健康信息獲取渠道對于健康素養的促進作用具有一定差異性

假設4：ICT渠道對健康素養的促進作用大于大眾媒體渠道與人際關系網絡

經典經濟學表明投資與回報率之間的關系常呈現邊際效應遞減的趨勢，在健康傳播上的投入亦是如此。Hall與 Jones的研究表明隨著對健康投入的逐步增加，個體健康狀況改善的邊際量會逐漸減小。本研究認為如果將為健康信息獲取而付出的努力看做投入，而將健康素養的改善和提升看做產出，那么健康信息獲取對健康素養改善的作用很可能也存在邊際效應遞減規律。由于農村居民處于健康素養發展的低起步階段，因此在農村開展相關的ICT培訓、推廣和普及可能會產生更大的規模效應和級聯效應。從數字鴻溝的角度也可推測農村居民對于ICT的采納和使用比城市居民而言有更大的提升空間，因此，農村居民使用ICT提升健康素養的積極作用可能大于同等條件下的城市居民，假設如下：

假設5：農村居民使用ICT提升健康素養之積極作用大于同等條件下的城市居民

4 研究設計

4.1 模型構造

本研究的實證分析基于城鄉異質性視角，旨在探索不同健康信息獲取渠道對健康素養培育的影響，因此分別將指示地域與健康信息獲取渠道的虛擬變量（Dummy Variable）作為解釋變量，將健康素養作為被解釋變量放入模型中考察。此外，為了控制其他可能影響健康素養的因素，本文將性別、年齡、受教育程度作為控制變量加入模型，得到模型1。

其中，β代表健康素養的城鄉差異，β至 β分別代表相對于其他渠道而言ICT、大眾媒體、與人際關系網絡對健康素養的影響，β至 β分別代表性別、年齡、與受教育程度對健康素養的影響。

為了考察健康信息獲取渠道對健康素養的影響作用是否也存在城鄉差異，將城鄉虛擬變量與健康信息獲取渠道分別做成交互項加入模型考察，得到模型2。

保持其他情況不變時，通過ICT渠道獲取健康信息對于健康素養的影響作用為β+β*D，當D=1時農村居民ICT渠道對健康素養的影響為β+β，當D=0時城市居民ICT渠道對健康素養的影響僅為β。大眾媒體渠道與人際關系網絡對健康素養的影響作用同理可得。

4.2 數據來源

本文采用中國營養健康調查 （China Health and Nutrition Survey,CHNS）2015年度調查數據。CHNS是由北卡羅來納州大學教堂山分校人口中心與中國疾病預防和控制中心（CCDC）共同完成的持續性調查項目，旨在探索社會與經濟轉型如何影響人口的營養與健康狀況。該調查采用多階段分層整群隨機抽樣方法，調查對象涵蓋了中國13省份或直轄市，1萬多個被調查個體。調查內容涉及被調查者的人口學特征、收入狀況、健康狀況、醫療保健利用、醫療保險及個體生活習慣等內容。

4.3 變量操作

由于健康信息中包含健康膳食信息，且膳食知識是健康素養的重要組成部分，本文用居民對膳食知識的了解程度作為健康素養的代理變量（Proxy Variable），用“你最常用的獲得膳食知識的途徑”題項作為健康信息獲取渠道的代理變量，其中互聯網與手機短信、手機應用被合并為ICT渠道，電視、電臺、書籍、報刊被合并為大眾媒體渠道，家人、朋友、同學被合并為人際關系網絡渠道，專題講座被合并入其他渠道，并對各渠道分別做虛擬變量處理，為了避免做回歸時出現完全共線性，專題講座或其他渠道在回歸時未放入模型起到基準組作用。關于城鄉屬性，CHNS調查既包含戶籍屬性記錄，也包含了調查地屬性記錄，本研究的城鄉劃分以調查地屬性為準。考慮到青少年與老年人健康狀況的特殊性，本研究只選用實際年齡為20-80歲的個體進行研究（見表1）。

表1 變量描述性統計（N=12422）

4.4 模型估計

本文的模型估計采用普通最小二乘法（Ordinary Least Squares）進行回歸。本研究中主解釋變量為虛擬變量，統計理論已經證明虛擬變量回歸與單因素方差檢驗具有內在一致性，兩類分析方法的檢驗原假設等價，檢驗統計量也等價，OLS下的虛擬變量回歸具備解釋異質性的能力。本文先對不含交互項的模型一回歸，報告各變量的參數以檢驗假設1至假設4，再對包含交互項的模型二回歸以檢驗假設5。回歸所用統計軟件為Stata 15.0，回歸結果（見表2）。

表2 模型回歸結果

考慮到本研究使用的是截面數據，模型可能存在異方差而影響估計的有效性，因此使用布羅施-帕甘異方差檢驗（BP Test）對模型一進行異方差診斷。BP檢驗的思想是取原假設為同方差成立，以F統計量或LM統計量判定殘差隨機誤差項u的方差是否等于固定方差。BP檢驗結果表明χ值等于1.78對應p值0.1822，即使在10%水平下也無法拒絕原假設，所以認為回歸模型同方差假定成立。

由于模型2中包含交互項，可能存在模型設定偏差，本研究使用拉姆齊檢驗（RESET）以診斷模型2的模型設定問題。RESET檢驗的思想是取原假設為模型不存在遺漏變量（Omitted Variable），并考慮是否存在其他可能的多次項或交互項對模型具有解釋力，RESET檢驗表明 F統計量等于 0.94對應p值0.4185，無法拒絕原假設，所以認為模型2中不存在模型設定偏差，模型具有一定的穩健性。

4.5 數據分析

通過模型1的參數估計不難發現我國城鄉居民間的健康素養存在顯著差異，保持其他情況不變時，平均意義上農村居民的健康素養得分比城市居民少0.41分，假設1得到驗證。通過對各類指示健康信息獲取渠道的虛擬變量回歸，發現所有健康信息獲取渠道都對健康素養有顯著積極促進作用，但作用大小各有差異，在保持其他控制變量不變的條件下，ICT對健康素養的貢獻依次大于大眾媒體，大于人際關系網絡，假設2至假設4都得到驗證。

通過對模型2的參數估計，本文發現城市居民使用ICT做健康信息獲取對健康素養的增加僅為1.45，而相同條件下農村居民的增加量為2.99，因此ICT對于農村居民的健康素養促進作用顯著大于城市居民。同樣，大眾媒體對健康素養的作用也顯著存在類似效應，但人際關系網絡對健康素養的促進不存在城鄉差異，假設5得到驗證。

回歸結果還發現性別與健康素養存在顯著相關關系，女性的健康素養大于男性群體，這可能與女性更加關注家庭與子女的健康狀況有關。同時，受教育年限與健康素養呈現顯著正相關，這也符合理論預期，因為健康素養有很大一部分來自于健康教育，而健康教育是學校教育不可或缺的組成部分。此外，本研究還發現年齡與健康素養呈現顯著正相關，但是貢獻值與其他因素相比較為微弱，平均意義上年齡增長10歲健康素養得分提高0.1個單位，這可能與生活經驗有關，年齡的增長帶來生活經驗的增加，生活經驗中包含了部分與健康生活相關的經驗，因此呈現顯著正相關。

5 對策建議

在各類不平等中，健康不平等所造成的影響最為深遠，于個體而言健康平等關乎平等的基本生存權利，于國家而言健康平等則是社會公正、國家長治久安的前提。在導致健康不平等的諸多原因中，健康素養的差異是較少被提及的方面。健康素養作為健康水平發展的重要決定因素與人群的健康狀況、生命質量、發病率、死亡率、預期壽命等高度相關，世界衛生組織建議在全球范圍內把提升公眾健康素養作為提升公眾健康的重要戰略與舉措。鑒于此，如能從健康素養上減少或消除人群間的分割，將進一步有助于減少社會的健康不平等現象。基于本文實證結果，筆者提出如下對策建議：

（1）將縮小城鄉健康素養差距與全面落實鄉村振興戰略相結合。李克強總理在2018年政府工作報告中指出要大力實施鄉村振興戰略，科學制定規劃，健全城鄉融合發展體制機制，依靠改革創新壯大鄉村發展新動能。本文建議把縮小城鄉健康素養納入城鄉融合發展的體制機制下，促進城鄉健康素養的共同進步，尤其是以戰略性的眼光看待健康資源投入上的“絕對公平”和“相對公平”，即充分承認并重視城鄉間醫療衛生和健康發展現狀的不均衡問題，從戰略層面上制訂更加有的放矢的“健康扶貧”政策和機制。各級政府與醫療機構應當將全民健康的戰略目標融入到日常醫療健康的管理、決策和治理中，將優質醫療資源下沉、倡導全民參與的健康產業規劃與運作。對于健康素養薄弱的農村地區可以著重開展健康場所建設、健康教育實施和健康科普推廣等工作。實踐表明健康講座、知識競賽、將健康知識融入戲曲小品進農村等都是可行舉措。

（2）將提升農村健康素養與農村信息化戰略、“互聯網+醫療健康”戰略相結合。本文研究表明信息素養的培育離不開信息傳播渠道的建立和信息獲取能力的提升。經由ICT渠道的健康信息傳播有助于縮小城鄉間的健康素養差異，這與國務院辦公廳印發的關于《促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》吻合，該意見指出要建立網絡科普平臺，利用互聯網提供健康科普知識精準教育，普及健康生活方式，提高居民自我健康管理能力和健康素養。然而本研究認為 “互聯網+”模式想要發揮最佳效果離不開互聯網基礎設施的建設，因此可以將農村健康素養提升工作與農村信息化戰略相結合，農村互聯網基礎設置建設為健康信息傳播提供必要的硬件支持，對農村居民的必要信息技能培訓則為居民的健康信息獲取提供必要的軟件支撐，三者有機結合方能達到最優政策效果。從圖書情報學科的角度，可以從機構的職能和使命出發，讓農村或者鄉鎮圖書館在服務模式上發揮健康信息傳播、普及與利用的積極作用，從而讓更多的農村居民在信息源、信息搜尋能力和信息搜尋渠道上有所裨益。

6 結語

本文研究結果表明我國城鄉間確實存在健康素養不平等問題，具體表現在農村居民的健康素養顯著低于城市居民。同時認為借助ICT渠道對于健康素養培育有著顯著的貢獻，同時這種促進作用又存在著農村大于城市的效應，因此ICT渠道如能在農村進一步普及，將有助于縮小城鄉間的健康素養差異。

本文也存在一些不足之處。首先，ICT在農村的進一步普及，一方面離不開政府的頂層設計，即從制度層面將優質的信息資源送入千家萬戶；另一方面，對于已經可及的信息資源能否充分發揮其作用則在很大程度上依賴于居民自身信息素養的提高。筆者認為信息素養與健康素養之間可能存在相互作用關系，然而囿于篇幅，沒有繼續挖掘這方面的內容；其次，由于本文使用公開調查數據，雖從城鄉視角、群體層面揭示了健康信息獲取渠道對健康素養的異質性影響，卻囿于二手數據的局限性無法從微觀層面深入揭示造成異質性的路徑機制以及詳細探究個體層面的內在動因。