乙型肝炎后肝硬化并發原發性肝癌患者乙型肝炎病毒定量檢測的臨床意義*

楊美榮，孟冬梅，方正亞

（華北理工大學附屬醫院，河北 唐山 063000）

原發性肝癌（primary hepatic cancer, PHC）是惡性程度較高的腫瘤，具有較高的發病率和病死率，世界上，每年新發肝癌的人數約為62.6萬人，大約有59.8萬人因為肝癌而死亡，發病率在全球惡性腫瘤中位列第5，病死率第3[1]。我國年發病人數約35萬，每年約有32萬人死于此病，發病率和病死率約占所有癌癥的第2位[2]，它嚴重威脅人們的健康和生命。已有研究證實，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）感染是導致原發性肝癌發生、發展的首要危險因素，每年大約有0.4%～0.6%慢性乙型肝炎病毒感染者被診斷為原發性肝癌，比非乙型肝炎感染者患病的風險高25～37倍[3]，其中 80%是在肝硬化患者中發生的[4]。由于大多數原發性肝癌患者就診時已處于晚期，各種治療方法均不能取得良好的效果，故早期診斷和治療對提高肝癌患者的生存率有重要意義。本文主要探討乙型肝炎后肝硬化并發原發性肝癌患者的乙型肝炎病毒標志物定量的變化，以期為乙型肝炎后肝硬化進展為肝癌患者的早期診斷提供臨床指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般研究

選取2015年2月—2016年2月在華北理工大學附屬醫院及唐山市傳染病醫院住院的乙型肝炎后肝硬化并發肝癌的患者59例。選擇同期住院的單純乙型肝炎后肝硬化患者82例作為對照。肝癌的診斷均符合2001年中國抗癌協會肝癌專業委員會修訂的原發性肝癌診斷標準[5]。肝硬化診斷均符合中華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學分會聯合修訂的《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》中的診斷標準[6]。所有入選患者均為單純乙型肝炎相關肝硬化或肝癌患者，排除合并有甲型、丙型、丁型、戊型等肝炎病毒感染以及合并有酒精性肝病、自身免疫性肝病等其他肝病的患者。

1.2 檢測方法

1.2.1 儀器與試劑 SYM-810時間分辨熒光分析儀及試劑（上海新波生物有限公司），實時熒光定量聚合酶鏈反應（qRT-PCR）儀、乙型肝炎病毒核酸定量檢測試劑盒（上海科華生物工程股份有限公司）。

1.2.2 方法 采用滅菌的一次性真空帶蓋塑料管，抽取清晨空腹靜脈血，并分離血清，用TRFIA方法對患者進行乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen,HBsAg）、乙肝表面抗體（hepatitis B surface antibody,HBsAb）、乙肝 e抗原（hepatitis B e antigen, HBeAg）及乙肝e抗體（Hepatitis B e antibody, HBeAb）定量檢測。乙肝病毒DNA（hepatitis B virus DNA, HBV DNA）標本采集清晨空腹靜脈血3～5 ml，離心分離血清分裝于1.5 ml滅菌EP管，保存于-2.0℃冰箱備用，1周內完成qRT-PCR檢測。

1.3 研究方法

采用回顧性分析方法，收集患者的一般資料及相關指標，分析兩組年齡、性別、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb及HBV DNA的差異。HBV DNA的檢測值＜1 000 IU/ml時無法檢測，因此所有HBV DNA＜1 000 IU/ml的患者均記錄為500 IU/ml；HBsAg＞2 500 IU/ml無法檢測，所以所有的HBsAg定量值＞2 500 IU/ml以上的患者均被記錄為2 500 IU/ml。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料滿足正態分布的以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，非正態分布以中位數和四分位數間距[M（P25，P75）]表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗 ；計數資料用率表示，采用χ2檢驗。所有檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的性別構成比及年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組具有可比性。見表1。

2.2 乙型肝炎病毒定量指標比較

兩組HBsAg、HBeAg的含量比較，差異有統計學意義（P＜0.05），肝硬化并發肝癌組低于單純肝硬化組；兩組HBsAb、HBeAb及HBV DNA的含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表1 一般資料比較

表2 乙型肝炎病毒定量指標比較 [M（P25，P75）]

3 討論

據2009年世界衛生組織統計，我國原發性肝癌發病人數占全球總發病人數的50%，因PHC死亡的人數占55%[7]。原發性肝癌患者起病較為隱匿，病情變化快、病程較短、惡性度較高、存活周期短，發病初期原發性肝癌患者多無明顯的自覺癥狀，就診時已處于進展期或晚期，甚至伴隨遠處轉移和癌栓形成，各種治療方法均不能取得滿意的效果，失去了根治性機會。盡管近些年來藥物治療、手術切除及早期診斷等方面已得到一定的發展，但還有一大部分患者由于未在最佳時機做出診斷而無法進行手術治療，總的來說，肝癌5年生存率仍較低。肝移植作為一種治療方法，由于缺乏肝源且經濟負擔較大，當前在我國還未得到廣泛的應用。因此早期的診斷和治療，尤其是對肝硬化等高危人群的篩查和早期診斷對提高PHC患者的生存率尤為重要。

目前的診斷手段一般為血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein, AFP）及肝臟影像學檢查，對PHC高危人群一般建議每6個月篩查1次AFP和肝臟B超[8]。但近年來發現AFP的敏感性和特異性較差，而且肝臟B超對診斷病灶直徑小于2 cm的PHC存在困難，在PHC早期診斷方面均不占優勢[9]。HBsAg是乙型肝炎患者病毒學檢查中的首要標志物，一直被當做是診斷HBV感染的重要指標。有研究表明，在慢性乙型肝炎病情進展的不同階段，HBsAg水平會隨著病情的加重而逐漸下降[10]；同時，還有研究指出，HBsAg定量水平隨著慢性乙型肝炎向肝硬化、肝癌的進展而逐漸下降[11]。而HBeAg和HBV DNA則可以反映出乙型肝炎病毒在體內的復制活躍程度，因此本研究探討乙型肝炎后肝硬化并發原發性肝癌患者的乙型肝炎病毒標志物定量的變化，為原發性肝癌的早期診斷、早期治療提供臨床指導意義，從而達到改善肝癌患者的預后轉歸、提高5年生存率的目的。

很多證據顯示，HBsAg的含量能夠反映出肝細胞核內共價閉合環狀DNA（covalently closed circular DNA, cccDNA）的水平和活性[12]，而且它的變化貫穿整個慢乙型肝炎病程。cccDNA是最早的HBV復制模板，也是乙型肝炎病毒復制的特異性的指標[13]，它是HBV持續感染的主要因素，比目前常用的HBV DNA檢測的精準度更高。本研究中，肝硬化并發肝癌患者的HBsAg的含量低于單純肝硬化患者，可能是由于病毒復制的宿主是正常的肝臟細胞，隨著肝臟炎癥活動的反復進行，越來越多的肝臟細胞被破壞，進展到肝癌時，正常的肝臟組織及細胞已大多數受損，再加上腫瘤細胞的侵襲，使正常肝臟細胞的數量進一步減少，從而直接地影響了病毒復制的頻率，降低HBsAg的水平[14]。故肝硬化患者HBsAg含量的降低并不意味著乙型肝炎病毒得以控制，病情好轉，更要警惕原發性肝癌發生的可能，在此階段仍需積極抗病毒治療。本研究結果顯示肝硬化并發肝癌患者的HBeAg的含量低于單純肝硬化患者。在肝硬化及肝癌等乙型肝炎感染中晚期階段，大多數患者體內的HBeAg發生自發血清學轉換，其含量降低甚至轉陰，HBeAb含量逐漸增高，但肝臟的病變沒有停止，反而逐漸加重，而且癌變的發生率也逐漸增加[15]。對乙型肝炎后肝硬化患者來說，HBeAg的轉陰并不代表病毒停止復制，應注意并發肝癌的可能性。

綜上所述，肝硬化并發肝癌患者HBsAg、HBeAg的含量低于單純肝硬化患者，對病毒載量較低的肝硬化患者仍需積極抗病毒治療，且建議乙型肝炎后肝硬化患者至少3個月復查1次乙型肝炎病毒標志物定量檢測，密切觀察HBsAg、HBeAg含量的變化，當出現HBsAg下降明顯，尤其是成倍下降，且HBeAg含量下降甚至轉陰的情況時，應聯合血清AFP和影像學檢查來提高早期肝癌的檢出率，從而提高乙肝相關性原發性肝癌的早期診斷率并及時給予治療，提高治療療效及5年生存率，改善患者預后轉歸。