激光聯合藥物修復牙周-牙髓聯合病變的對比研究

馮丹，聶敏海

（西南醫科大學附屬口腔醫院 口腔內科，四川 瀘州 646000）

牙周-牙髓聯合病變是口腔科的常見疾病，同時存在牙髓的炎癥和牙周的破壞，治療難度較大[1]。目前臨床常用的治療方法包括根管治療和牙周治療，激光和藥物作為這兩種方法的輔助治療手段，也逐漸被廣泛應用[2]。半導體激光的功率較低，可促進組織的修復與功能恢復，鹽酸米諾環素軟膏具有抗菌和促進組織新生作用[3]，兩者單獨應用的療效均得到了肯定，但關于兩者聯合應用能否進一步提高療效的研究少見。本研究將半導體激光和鹽酸米諾環素軟膏的單獨應用與聯合應用的療效進行對比分析，以期為牙周-牙髓聯合病變的綜合治療提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月—2016年12月西南醫科大學附屬口腔醫院確診的牙周-牙髓聯合病變患者160例。其中，男性83例，女性77例；年齡31～62歲，平均（47.85±9.02）歲；共205顆牙。納入標準：①經X射線與口腔鏡檢查確診為牙周-牙髓聯合病變的患者，患者有陣發性或自發性壓痛、遇冷熱刺激均出現疼痛卻無法確定位置的牙髓炎表現，可伴有牙齒叩痛和松動、牙齦溢膿等情況，符合《實用口腔醫學》中牙周牙髓聯合病變診斷標準[4]；②牙周袋深度≤10 mm，牙齒松動度Ⅰ或Ⅱ度，牙冠缺損≤1/2；③牙髓活力測試陰性的患者；④有牙周袋形成的患者；⑤自愿完成為期1年隨訪的患者。排除標準：①患有急慢性全身系統性疾病的患者；②治療2周內服用過其他抗生素的患者；③有免疫缺陷或精神疾病的患者。本研究經西南醫科大學附屬口腔醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 應用隨機數字表法將160例患者分為基礎治療組、激光治療組、藥物治療組及激光與藥物聯合治療組（以下簡稱聯合治療組）4組，每組40例。基礎治療組：51顆牙，根管治療+牙周基礎治療；激光治療組：49顆牙，根管治療+牙周基礎治療+半導體激光治療；藥物治療組：53顆牙，根管治療+牙周基礎治療+鹽酸米諾環素軟膏治療；聯合治療組：52顆牙，根管治療+牙周基礎治療+半導體激光治療+鹽酸米諾環素軟膏治療。

1.2.2 治療方法 基礎治療組患者首先接受常規根管治療，徹底清除根管內的壞死物質，局部麻醉后自合面開髓、充分暴露根管口、預備根管、0.9%生理鹽水沖洗根管、充填根管，隨后接受牙周系統治療，根據患者個體的牙周病變情況，用超聲波潔牙機行齦下刮治與齦上潔治，牙周袋沖洗，根面平整，共治療7 d；其他3組在根管治療和牙周系統治療的基礎上，激光治療組患者接受半導體激光輔助治療，方法如下：預備根管時，在根管消毒干燥后使用半導體激光治療儀照射根管內壁，從距離根尖約1 mm處插入200μm的激光光纖束于根管內，設定功率為1.5 W，在根管側壁自根尖至牙冠方向進行不同方向分別照射3次，每次持續5 s，隨后立即根管充填，同時在完成牙周基礎治療后，將光纖束插入牙周袋內部，設定功率為1.0 W，自牙周袋底部向牙冠的方向照射3 min，隔日照射1次，共治療7 d；藥物治療組患者在進行根管治療時，沖洗牙周袋后注入鹽酸米諾環素軟膏；聯合治療組患者在接受根管治療前先沖洗牙周袋并注入鹽酸米諾環素軟膏，每周1次，連續4周，隨后進行激光輔助治療，方法與激光治療組相同。

1.3 觀察指標與療效評價

治療6個月后觀察以下指標的變化，①牙周袋深度：齦緣至牙周袋底或齦溝底的距離，治療前后使用相同型號的帶刻度探針探診患者患牙的唇/頰側、舌/腭側近中面、正中面和遠中面共6個位點的牙周袋深度，計算平均值。②改良出血指數分0～3級。0級：探診無出血；Ⅰ級：探診可見孤立點狀出血；Ⅱ級：探診可見齦溝或袋袋內的線狀出血；Ⅲ級：探診可見重度或自發性出血。③臨床附著水平：探診牙周袋底至釉牙骨質界的距離。④菌斑指數：用探針輕劃牙面，根據菌斑的量和厚度計分，檢查每顆牙近中頰面、正中頰面、遠中頰面及舌面4個牙面，取4個牙面計分計算平均值，計分標準為0分：齦緣區無菌斑；1分：齦緣區的牙面有薄的可刮出菌斑，但視診不明顯；2分：視診在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3分：齦溝內或齦緣區及鄰面有大量軟垢。⑤牙齦指數：使用鈍頭牙周探針探診和視診，將單顆牙周圍的牙齦分為近中唇（頰）乳頭、正中唇（頰）緣、遠中唇（頰）乳頭和舌側齦緣4個牙面，取4個牙面計分計算平均值，計分標準為0分：牙齦健康；1分：有輕度牙齦顏色改變和水腫，探診無出血；2分：牙齦顏色紅，水腫嚴重，探診有出血；3分：牙齦有明顯紅腫或潰瘍，有自動出血傾向。⑥牙齒松動度：使用牙動度位移測量儀測量牙齒的松動程度。⑦療效評價[5]分為顯效：無探痛、叩痛、觸痛、咬合痛和冷熱刺激痛，牙齒松動消失，牙周袋明顯變淺，牙周無膿腫和溢膿，無牙周出血，咀嚼功能正常，X射線顯示根尖正常或病變范圍縮小且可見牙槽骨的骨質重建；有效：自覺癥狀和牙齒松動減輕，探痛、叩痛、觸痛、咬合痛和冷熱刺激痛明顯減輕，牙周無溢膿或膿腫，牙周袋深度變淺，咀嚼功能改善，無牙周出血，X射線顯示根尖病變略有改善，牙槽骨無骨質重建；無效：探痛、叩痛、觸痛、咬合痛、冷熱刺激痛和牙齒松動無改善或加重，有牙周溢膿或膿腫，牙周袋加深，有明顯咀嚼障礙，X射線顯示根尖病變范圍擴大。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，治療前后的比較采用配對t檢驗，4組間的比較用單因素方差分析，4組間的兩兩比較用SNK-q檢驗，計數資料以率（%）表示，多組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義，差異有統計學意義的采用χ2分割法進行兩兩比較，檢驗水準α=0.007。

2 結果

2.1 4組患者一般情況比較

基礎治療組2例、激光治療組1例、聯合治療組1例患者未完成隨訪，予以排除。實際納入研究的156例患者共199顆患牙，其中基礎治療組38例（48顆牙）、激光治療組39例（47顆牙）、藥物治療組40例（53顆牙）和聯合治療組39例（51顆牙）。研究過程順利無不良事件。4組患者的性別、年齡、疾病類型、病變嚴重程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 4組患者一般情況比較

2.2 4組治療前后牙周袋深度、改良出血指數、臨床附著水平、牙齒松動度、菌斑指數及牙齦指數比較

4組治療前牙周袋深度、改良出血指數、臨床附著水平、牙齒松動度、菌斑指數及牙齦指數與治療后比較，差異有統計學意義（牙周袋深度：t=5.896、11.073、11.705和26.359，均P=0.000；改良出血指數：t=4.267、8.112、8.835 和 7.352，P=0.001、0.000、0.000和0.000；臨床附著水平：t=22.342、17.599、16.903和12.352，均P=0.000；牙齒松動度：t=14.381、24.533、20.887和3.805，P=0.003、0.002、0.000和0.000；菌斑指數：t=3.805、4.121、13.466和25.605，P=0.003、0.002、0.000和0.000；牙齦指數：t=4.570、4.492、12.589 和 28.605，P=0.001、0.001、0.000 和 0.000），治療后均低于治療前。治療前4組間牙周袋深度、改良出血指數、臨床附著水平、牙齒松動度、菌斑指數及牙齦指數比較，差異無統計學意義（F=0.117、0.735、0.028、0.261、0.084 和 0.075，P=0.875、0.691、0.972、0.763、0.921和0.955）。治療后4組間牙周袋深度、改良出血指數、臨床附著水平、牙齒松動度、菌斑指數及牙齦指數比較，差異有統計學意義（F=6.782、5.422、6.050、4.612、5.176 和 2.543，P=0.002、0.011、0.007、0.015、0.012和0.026）；聯合治療組均低于其他3組，激光治療組和藥物治療組均低于基礎治療組。見表2。

2.3 4組療效比較

4組總有效率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=10.197，P=0.017）；采用χ2分割法對4組進行兩兩比較，聯合治療組治療總有效率高于基礎治療組（χ2=8.560，P=0.003）；基礎治療組、激光治療組及藥物治療組3組間做兩兩比較，治療總有效率差異無統計學意義（χ2=2.123，1.509和0.081，P=0.145，0.219和0.776）；激光治療組和藥物治療組分別與聯合治療組比較，治療總有效率差異無統計學意義（χ2=2.338和3.408，P=0.126和0.065）。見表3。

表2 4組治療前后牙周袋深度、改良出血指數、臨床附著水平、牙齒松動度、菌斑指數及牙齦指數比較 （±s）

表2 4組治療前后牙周袋深度、改良出血指數、臨床附著水平、牙齒松動度、菌斑指數及牙齦指數比較 （±s）

注：1）與治療前比較，P ＜0.05；2）與基礎治療組比較，P ＜0.05；3）與激光治療組比較，P ＜0.05；4）與藥物治療組比較，P ＜0.05

組別 n 牙周袋深度/mm 改良出血指數 臨床附著水平/mm 牙齒松動度/mm 菌斑指數 牙齦指數基礎治療組 38治療前 5.46±0.87 3.87±1.54 4.95±1.23 0.43±0.11 1.83±0.59 2.61±0.75治療后 4.31±0.751） 2.71±1.071） 3.72±1.051） 0.34±0.061） 1.35±0.421） 1.72±0.681）激光治療組 39治療前 5.52±0.79 3.92±1.63 5.04±1.36 0.44±0.10 1.80±0.47 2.57±0.82治療后 3.07±0.661）2） 1.87±1.121）2） 2.19±1.241）2） 0.25±0.041）2） 0.96±0.451）2） 1.14±0.701）2）藥物治療組 40治療前 5.67±0.85 3.79±1.38 5.12±1.09 0.44±0.13 1.78±0.53 2.63±0.80治療后 3.48±0.881）2） 1.96±0.951）2） 2.63±0.991）2） 0.26±0.091）2） 0.91±0.401）4） 1.38±0.941）2）聯合治療組 39治療前 5.54±0.91 3.81±1.42 4.98±1.28 0.43±0.11 1.81±0.49 2.58±0.73治療后 1.99±0.631）2）3）4） 1.30±0.911）2）3）4） 1.27±0.811）2）3）4） 0.15±0.051）2）3）4） 0.77±0.341）2）3）4） 0.79±0.371）2）3）4）

表3 4組療效比較 例（%）

3 討論

牙周-牙髓聯合病變的發病機制與組織結構的特殊性密切相關，因牙周與牙髓組織是由牙本質小管、根尖孔及側支根管相連的，厭氧菌極易在此狹窄的區域內擴散，從而引起聯合病變，且常常發生在牙周炎晚期，故有效控制厭氧菌感染與擴散是治療關鍵[2]。傳統的臨床治療是處理牙周和牙髓病灶與抗感染綜合應用，但根管內部和牙周袋內壁的病原微生物卻很難完全清除，導致治療效果不佳。由于牙周-牙髓聯合病變的病程長且易復發，有效去除齦下的病菌，改善齦下微環境，才能縮短病程并減少復發。目前，臨床廣泛應用的抗菌藥物是鹽酸米諾環素軟膏，其低劑量產生高局部藥物濃度的特性不僅能降低給藥頻率也能減少藥物不良反應發生的概率，從而增強患者的治療依從性[6]。激光治療是利用照射后產生的熱效應、光化學效應、機械效應、生物刺激等物理方式，起到抗菌和緩解疼痛的作用。近年來，雖然一次性根管治療、牙周基礎治療、輔助藥物治療、輔助激光治療均在牙周-牙髓聯合病變的治療中取得確切療效，但國內仍沒有統一的治療原則，也尚未見到關于多種治療方法的療效綜合比較的報道[7-8]。本研究選取牙髓根尖周炎繼發牙周病和牙周病繼發牙髓病引起的牙周-牙髓聯合病變患者作為研究對象，同時接受根管治療與牙周治療的基礎上，應用藥物、激光或兩者聯合進行輔助治療，均取得顯著療效。

研究發現，在牙周-牙髓聯合病變的進展過程中牙周破壞與牙髓炎癥會相互影響和擴散，在根管治療前將屬于廣譜四環素類藥物的鹽酸米諾環素軟膏注入牙周袋，能有效抑制厭氧菌降低牙周組織的炎癥反應，軟化根管中感染的鈣化組織，加速局部軟組織中成纖維細胞的附著與生長，術后6個月的治療有效率可達到86%左右[9]。本研究結果顯示，治療6個月后，藥物治療組患者的牙周袋深度、改良出血指數、臨床附著水平、菌斑指數及牙齦指數均較基礎治療組降低，治療總有效率達到83.02%，明顯高于基礎治療組，表明鹽酸米諾環素軟膏能有效改善患者的各項臨床指標，發揮輔助治療作用。與上述研究報道基本一致，治療總有效率略低的可能原因是本研究中原發于牙周病的牙周-牙髓聯合病變患者較多，此類患者病程長、牙周袋深、牙槽骨吸收嚴重、牙齒的松動度大、預后最差，治療的難度也相應增大。半導體激光屬于紅外波段的激光，主要產生熱效應和生物學效應作用于生物組織主要產生。應用半導體激光照射，可有效殺滅感染根管內壁的厭氧菌，熔融牙本質降低其通透性，同時也降低血管管壁的通透性，從而減少炎癥的滲出和局部組織的充血與水腫，安全性較好，不損害牙根和牙周組織，有效提高牙周-牙髓聯合病變的治療效果[10]。本研究結果顯示，治療6個月后，激光治療組患者的牙周袋深度、改良出血指數、臨床附著水平、牙齒松動度、菌斑指數及牙齦指數均較基礎治療組有顯著降低，治療總有效率達到85.11%，明顯高于基礎治療組，表明激光在提高治療效果的持續性和穩定性方面發揮一定作用，尤其是對牙周組織損害的輔助治療效果明顯。本研究結果還顯示，治療6個月后，激光治療組患者的牙周袋深度、改良出血指數、臨床附著水平、菌斑指數和牙齦指數低于藥物治療組，治療總有效率高于藥物治療組，但差異無統計學意義，說明激光和鹽酸米諾環素軟膏均能作為治療牙周-牙髓聯合病變的有效輔助方法，療效相當。而仵楠等[11]研究發現激光輔助治療的療效顯著優于鹽酸米諾環素軟膏的應用，本研究并未發現明顯差異，原因可能與疾病類型和病變嚴重程度不同有關。趙彥文研究表明半導體激光輔助鹽酸米諾環素軟膏治療牙周-牙髓聯合病變臨床療效較好，但沒有與激光或藥物單獨應用比較[5]。本研究激光與藥物聯合應用的結果顯示，治療6個月后，聯合治療組患者的牙周袋深度、改良出血指數、臨床附著水平、牙齒松動度、菌斑指數和牙齦指數均明顯低于基礎治療組、激光治療組和藥物治療組，治療總有效率達到96.08%，明顯高于基礎治療組，提示激光與鹽酸米諾環素軟膏聯合應用能顯著改善根尖與牙周組織的癥狀，清除病原菌并抑制病菌的生長與擴散，加速根尖與牙周組織的修復與愈合，可能原因是激光能有效清除根管內等深層的病原菌，從根本上消除致病菌的生存微環境，避免病原菌在根管和牙周間反復相互感染，鹽酸米諾環素軟膏注入牙周袋不僅顯著減少牙周袋內致病菌的數量，還通過抑制牙周組織中膠原蛋白酶的活性和降低彈性蛋白酶的水平發揮防止牙周組織破壞和促進牙周附著形成的作用。

綜上所述，半導體激光與鹽酸米諾環素軟膏聯合應用可顯著提高牙周-牙髓聯合病變的治療效果，改善牙周袋深度、改良出血指數、臨床附著水平、菌斑指數和牙齦指數等臨床指標的效果優于單獨應用激光或藥物輔助治療，值得在臨床推廣應用。