探討潛在危重病的早期識別與管理在兒科急診中的應用價值

趙汝賢

653100玉溪市兒童醫院急診科，云南

潛在性危重病指從表面上來看，各器官無明顯疾病癥狀或特征，但若不及時給予相應干預，數小時或數天后，疾病病情會急劇惡化，嚴重影響其生命安全。醫院危重癥患者聚集地為急診、兒科急診，特征為病死率高、病情險、發展猛、變化快、發病急等[1]。怎樣在短時間內及時識別潛在性危重患兒，降低醫療糾紛和患兒死亡率，已發展為臨床醫學界所關注的重點和熱點問題。為此，兒科急診收治患兒160 例，分組討論早期識別與管理潛在危重病的作用和意義。具體報告如下。

表1 兩組死亡率、醫患糾紛率、診治滿意度比較[n(%)，(±s)]

組別 n 死亡率 醫院糾紛率 診治滿意度(分)研究組 80 1(1.25) 5(6.25) 61.02±1.32對照組 80 12(15.00) 21(26.25) 89.41±1.36 t/χ2 10.130 8 11.756 6 133.980 6 P 0.001 5 0.000 6 0.000 0

資料與方法

2017年2月-2018年1月收治兒科急診患兒80 例(研究組)，2015年1月-2016年12月收治兒科急診患兒80 例(對照組)。研究組男45 例，女35 例，年齡(5.3±0.5)歲；對照組男46 例，女34 例，年齡(5.4±0.6)歲。兩組患兒基本資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，可比較。

方法：對照組患兒未接受潛在性危重病早期識別與管理干預，研究組則接受潛在危重病早期識別與管理干預。研究組具體實施方法：⑴建立兒科急診預檢分診臨床識別流程：醫院兒科急診中接診率高，怎樣快速在短時間內根據護士所觀察的體征和家長主訴進行準確評估，及時分辨危重患兒，已成為分診預檢難點。首先用PAT 法進行評估-分流，若一般急診，則將其分急診、亞急診、非急診，患兒在候診期間，再用PAT 法則進行評估，二次分診，再次分流分危重急診、亞急診、急診。若為危重急診患兒，則開通綠色通道。若初次分流為危重急診者，則立即開通綠色通道，送入搶救室。⑵兒科預檢評估法則：用兒科預檢評估法則(PAT)快速評估患兒狀況，其步驟：①急診分診護士一邊用感覺、聽、看快速評估患兒，一邊詢問患兒與其家屬病史，觀察患兒皮膚循環、呼吸情況、整體狀況等，確定疾病程度；②通過患兒尿量、皮膚溫度、活動水平、哭聲、眼神、意識、精神、反應、面色等指征評估患兒病情狀況；③將評估結果按非急診、亞急診、急診、危重分診，并指導就診，病情危重者，需及時救治，或送往搶救室。⑶篩選潛在危重病患兒：首先，兒科急診醫護人員需明確掌握兒科各疾病征象，如手足口病重癥、敗血癥、爆發性心肌炎等，并及時關注實驗室檢查結果和觀察要點。早期篩查爆發性心肌炎、敗血癥、手足口重癥、發熱等疾病患兒。⑷確保候診期患兒安全：大約25%的兒科急診者在候診期間出現高危狀況。患兒病情變化速度快，所以，患兒急診等候期間，病情惡化或死亡。因此，兒科急診分診護士需定期巡視候診狀況，并進行再次分診。針對被服包裹的新生兒或嬰幼兒，需將包裹打開，觀察其呼吸、口唇、面色等狀況。

指標判定：記錄患兒死亡例數、醫患糾紛發生例數，并比較。用我院自主設計兒科急診救治干預滿意度量表判定患兒家屬對此次就診的滿意度，分值0～100分，評分越高則表明滿意度越高。

統計學方法：用統計學軟件(SPSS 13.0 版本)分析數據，計量資料用t 檢驗，表示為(±s)；計數資料用χ2檢驗，表示為%。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

研究組死亡率1.25%，醫患糾紛率6.25%，低于對照組的15%、26.25%，研究組診治滿意度評分高于對照組，組間數據差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

討 論

醫院兒科急診往往接診潛在危重病或高危患者[2]，而在就診率較高的狀況下，各醫護人員易疏忽此類疾病，診治中，患兒病情突然惡化或死亡，威脅患兒生命安全，易引發醫患糾紛。兒科急診中大部分患兒病情均具有復雜性和非典型性[3]，所以，各護士需預見性觀察患兒皮膚濕度和溫度、反應、面色、精神狀態等，提前預見可能發生的病情，并給予針對性干預，阻止或減輕并發癥，提升搶救成功率。我院兒科急診重視培養護士能力，急診醫護人員可定期參與培訓和學習，參與討論典型案例、死亡病例、醫療隱患，以便協調搶救中醫護人員的配合，降低患兒死亡率。此種方式可提升護士應變能力、預見能力、綜合分析能力、主動觀察能力，以及思維能力[4]。

本研究中納入兩個時期的兒科急診患兒各80例進行討論，結果顯示，接受早期識別和管理潛在危重病的患兒，其死亡率、醫患糾紛率均低于對照組，且診療滿意度高于對照組，此結果與以往報告相符[5]。研究報告指出[6]，早期識別與管理兒科急診潛在危重病，總結以往教訓，能提升患兒診療安全性，并增進交流，預見潛在性醫療糾紛，可降低患兒就診期間不良事件發生率。報告不良事件系統為醫院管理臨床風險的重要組成部分之一，在減少事件發生的嚴重性和普遍性、培養防范意識、建立非懲罰性環境和安全文化、建立團隊合作等方面有促進作用。本院兒科急診每間隔2 個月舉行1次醫療安全會議，其內容主要為點評和分析潛在性或已發生的醫療糾紛等。而醫院兒科急診發生醫療糾紛時，最先有行動反應的為醫務人員和醫療機構，若患兒家屬首先反應，則可能會引發醫療糾紛。所以，我院兒科急診明確規定，一旦發生潛在性醫療糾紛或已發生醫療糾紛，尤其是家屬情緒不滿者，需及時匯報到科主任，并快速組織相應醫護人員討論分析此次患兒就診診療狀況，必要時給予輔助檢查。

綜上，兒科急診建立規范的危重病早期識別和管理流程，可提升各醫護人員工作中早期識別急危重疾病的能力，降低醫患糾紛和患兒死亡率，改善護患關系。