鼻竇內(nèi)窺鏡下雙極電凝治療鼻腔后部出血的療效分析

李桂珠

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇鎮(zhèn)江 212001

鼻腔出血是當(dāng)前醫(yī)院耳鼻喉科主要也是最為常見的急癥之一，嚴(yán)重的鼻腔出血癥狀可使患者產(chǎn)生過敏性休克，甚至?xí)蛘`吞食血液而堵塞呼吸道而產(chǎn)生窒息，對(duì)患者的生命安全造成威脅[1]。一般情況下，單純的前鼻腔出血，只需要簡(jiǎn)單的進(jìn)行神經(jīng)壓迫或者是填塞鼻腔，都可以達(dá)到較好的止血效果，但是如患者不注意預(yù)防導(dǎo)致反復(fù)出血，特別是嚴(yán)重的鼻腔后端出血，過去鼻腔后端出血較為傳統(tǒng)的治療方法為利用無(wú)菌凡士林紗條填塞鼻腔止血，這種方法不僅在治療過程中會(huì)使患者異常痛苦，而且還容易損傷鼻腔粘膜，造成患者反復(fù)出血，導(dǎo)致患者鼻腔感染甚至一些并發(fā)癥的發(fā)生[2]。當(dāng)前隨著鼻竇內(nèi)窺鏡以及雙極電凝治療技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，利用鼻竇內(nèi)窺鏡照明效果好、放大圖像清晰的特點(diǎn)對(duì)鼻腔進(jìn)行觀察，可以準(zhǔn)確直觀的探出患者鼻腔出血的準(zhǔn)確位置，并在醫(yī)護(hù)人員的觀察下利用雙極電凝治療技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行止血[3]。該組實(shí)驗(yàn)選取該院耳鼻喉科2013年5月—2018年4月間收治的因鼻腔后部出血而來(lái)該院耳鼻喉科進(jìn)行就診的患者70例，現(xiàn)將不同治療鼻腔后端出血方法的應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院耳鼻喉科收治的因鼻腔后部出血而來(lái)該院耳鼻喉科進(jìn)行就診的患者70例，將其隨機(jī)分組，每組35例患者，其中觀察組男性20例，女性15例，年齡17～72歲，平均年齡（58.32±6.85）歲，病程 15 min～7 d，28 例患者具有原發(fā)性高血壓病史，7例患者具有糖尿病病史；對(duì)照組組男性22例，女性13例，年齡19～75歲，平均年齡（59.18±7.33）歲，病程 15 min～7 d，26 例患者具有原發(fā)性高血壓病史，9例患者具有糖尿病病史，所有患者都排除外傷、肝功能異常、咽鼻癌等鼻腔占位病變、血液系統(tǒng)疾病等。所有患者在研究前均已進(jìn)行鼻腔內(nèi)鏡檢查探明出血點(diǎn)位置，其中出血點(diǎn)位置位于下鼻道后穹隆30例（占42.86%），于中鼻道后部25例（占35.71%），嗅裂15例（占21.43%），所有患者出血鼻腔均為單側(cè)，在研究前，血常規(guī)檢查以及凝血功能檢查并未出現(xiàn)明顯異常。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并告知患者及其家屬，簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組：①術(shù)前準(zhǔn)備。如觀察組患者在研究開始前已經(jīng)進(jìn)行了初步的填塞止血，則首先將患者的填塞物取出，利用鼻竇內(nèi)窺鏡對(duì)患者進(jìn)行鼻腔積血以及鼻腔內(nèi)異物的清理，取1%麻黃堿以及1%丁卡因混合液棉片對(duì)鼻腔粘膜進(jìn)行表面局部麻醉；②查找出血點(diǎn)。讓患者處仰臥狀態(tài)，取出用于表面局部麻醉的棉片，利用吸引管協(xié)助進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，對(duì)于正好處于出血期的患者，首先選用直徑較粗的吸引管迅速將鼻腔內(nèi)血液吸除，然后在鼻腔內(nèi)窺鏡的觀察下根據(jù)血流方向一邊吸除血液一邊查找出血點(diǎn)，對(duì)于出血間歇期的患者，應(yīng)注意由于出血點(diǎn)的動(dòng)脈管會(huì)因?yàn)榛旌弦旱淖饔枚憩F(xiàn)為凸出隆起或呈栗粒樣，因此在查找出血點(diǎn)的過程是由下往上、由淺入深，用吸引管誘發(fā)出血，最終以此確定出血部位，特別注意的是，若患者中、下鼻甲肥大，將會(huì)對(duì)中、下鼻道以及嗅裂區(qū)的出血點(diǎn)查找造成困難，在這樣的情況下，應(yīng)采取鼻甲骨折移位的方式擴(kuò)大視野，利于出血點(diǎn)的確定；③止血治療。在確定出血點(diǎn)后，取0.1%的丁卡因和0.1%的腎上腺素組成混合液棉片，置于出血點(diǎn)位并塞緊適當(dāng)按壓止血10～15 min，再用鼻竇內(nèi)窺鏡下雙極電凝灼燒止血方法處理出血點(diǎn)位，首先將雙極電凝頭貼附于患者鼻腔內(nèi)出血點(diǎn)位粘膜，件口腔內(nèi)出血點(diǎn)位粘膜組織熱凝至發(fā)焦[4]。在進(jìn)行電凝治療鼻腔后部出血時(shí)，電凝療法的輸出功率應(yīng)選擇恰當(dāng)，一般情況下電凝療法的常規(guī)輸出功率為20～30 W，且電凝時(shí)間設(shè)置為1～3 s，整個(gè)電凝過程分多段進(jìn)行為宜，電凝時(shí)間不應(yīng)設(shè)置過長(zhǎng)，否則可能將引發(fā)患者鼻腔內(nèi)深層軟骨膜、骨膜甚至是軟骨及骨質(zhì)的灼傷，尤其若患者恰好是鼻中隔位置的出血，過長(zhǎng)時(shí)間的電凝可能會(huì)導(dǎo)致患者鼻中隔穿孔，對(duì)患者造成二次傷害。電凝范圍的選擇主要圍繞在出血點(diǎn)位周圍的3～5 mm，電凝治療直至患者鼻腔內(nèi)出血點(diǎn)位周圍組織粘膜變白停止并撤下雙極電凝，結(jié)束后觀察患者鼻腔內(nèi)出血點(diǎn)位是否繼續(xù)出血，若患者鼻腔內(nèi)出血點(diǎn)位無(wú)明顯出血現(xiàn)象，則在患者鼻腔內(nèi)原出血點(diǎn)位表面放置事前準(zhǔn)備好的涂有金霉素軟膏的可吸收明膠海綿，目的是保護(hù)患者鼻腔內(nèi)電凝產(chǎn)生的創(chuàng)面、防止電凝后患者鼻腔黏連，引發(fā)感染。患者在電凝術(shù)后仍需在急診室或者住院部留院觀察48 h以上，囑咐患者盡量避免咳嗽、打噴嚏以及用手或其他物體摳鼻子、進(jìn)入鼻腔等行為，在此期間，要求患者積極配合后續(xù)治療，包括兩周的薄荷滴鼻劑滴鼻，3～5 d的抗生素治療，在留院觀察期間患者未再次發(fā)生鼻腔出血現(xiàn)象，則允許患者辦理出院手續(xù)，順利出院。

對(duì)照組：利用無(wú)菌凡士林紗條對(duì)患者鼻腔進(jìn)行填塞，首先將無(wú)菌凡士林紗條短側(cè)的一端放入鼻腔上部，紗條長(zhǎng)端與鼻腔底部緊密平貼，形成一條開口向外的的 “口袋”，然后將長(zhǎng)端紗條填入紗條在鼻腔內(nèi)的“口袋”，由上而下、由前向后地將整個(gè)鼻腔填滿，放入紗條24～48 h后，用鑷子小心取出紗條，利用鼻竇內(nèi)窺鏡觀察鼻腔內(nèi)是否還有出血現(xiàn)象，并使用抗生素進(jìn)行治療，防止傷口感染。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察觀察組和對(duì)照組臨床療效及治愈率、治療疼痛程度以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床療效及治愈率評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者在出院后6個(gè)月內(nèi)鼻腔無(wú)出血現(xiàn)象，雙極電凝創(chuàng)口粘膜愈合情況良好。治療有效：鼻竇內(nèi)窺鏡下觀察雙極電凝創(chuàng)面恢復(fù)情況良好，出血量、出血次數(shù)得到有效控制，次數(shù)明顯減少；療效無(wú)效：鼻竇內(nèi)窺鏡下觀察雙極電凝創(chuàng)面無(wú)明顯變化，出血量、出血次數(shù)無(wú)減少甚至有加重現(xiàn)象。總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/患者總例數(shù)×100.00%[5]。

治療疼痛程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用數(shù)字疼痛分級(jí)法，由患者在10分制標(biāo)尺上根據(jù)自身在治療時(shí)的疼痛進(jìn)行自評(píng)。0 級(jí)為無(wú)痛，1～3 級(jí)為輕度疼痛，4～6 級(jí)為中度疼痛，7～10級(jí)為重度疼痛。

并發(fā)癥發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)范圍：患者出院后2個(gè)月內(nèi)，鼻竇炎、咽鼓管功能異常、淚囊炎、鼻腔粘連的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該組研究涉及到的數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，用（%）示，組間比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組臨床療效及治愈率

觀察組的臨床治愈率、臨床治療有效率以及臨床治療總有效率均高于對(duì)照組，臨床治療無(wú)效率低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.266 7、4.200 0、5.384 6、5.384 6，P＜0.05）。 見下表 1。

表1 兩組臨床療效及治愈率對(duì)比[n（%）]

2.2 對(duì)比兩組臨床治療疼痛程度

觀察組的臨床治療疼痛程度 0 級(jí)、1～3 級(jí)、4～6 級(jí)、7～10級(jí)以及治療疼痛率均低于對(duì)照組，且差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=29.615 4、4.200 0、11.666 7、6.562 5、21.477 3，P＜0.05 ）。 見表 2。

表2 兩組臨床治療疼痛程度對(duì)比[n（%）]

2.3 對(duì)比兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率

對(duì)照組的臨床治療后并發(fā)癥的發(fā)生率鼻竇炎5例（14.29%）、咽鼓管功能異常6例 （17.14%）、淚囊炎4例（11.43%）、 鼻腔粘連 7例 （20.00%）、 總并發(fā)癥 22例（62.86%）均高于觀察組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.384 6、6.562 5、4.242 4、7.777 8、32.083 3，P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

鼻腔出血是近年來(lái)耳鼻喉科的常見急癥，鼻腔出血的成病原因主要包括全身因素及局部因素[6]。目前來(lái)說(shuō)臨床治療鼻腔出血的關(guān)鍵還是在臨床治療時(shí)準(zhǔn)確定位出血點(diǎn)位置，同時(shí)采取科學(xué)的止血措施有針對(duì)性的進(jìn)行止血治療，嚴(yán)重的鼻腔出血若治療不及時(shí)或治療方法不當(dāng)?shù)脑挄?huì)造成各類并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的治療方法包括出血點(diǎn)位局部灼燒、冷凍以及鼻腔填塞等。其中最常見的治療方法就是鼻腔填塞法，傳統(tǒng)的鼻腔填塞法是利用無(wú)菌凡士林紗條對(duì)患者鼻腔進(jìn)行填塞，達(dá)到治療止血的效果，但是往往鼻腔內(nèi)空間較小，出血位置較為隱蔽，靠一般的觀察儀器難以觀察，若填塞不當(dāng)或者填塞過多，會(huì)對(duì)鼻腔內(nèi)壁造成壓迫，增加患者的臨床治療疼痛程度，甚至引起并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

經(jīng)鼻竇內(nèi)窺鏡觀察下雙極電凝治療鼻腔后部出血的方法是通過雙極電凝對(duì)患者鼻腔內(nèi)出血部位進(jìn)行止血，并利用鼻竇內(nèi)窺鏡觀察效果清晰、視角廣闊、可直視并放大的觀察特點(diǎn)，配合吸引管迅速將鼻腔內(nèi)血液吸除，然后在鼻腔內(nèi)窺鏡的觀察下根據(jù)血流方向一邊吸除血液一邊查找出血點(diǎn)，并進(jìn)行快速有效的止血操作。

據(jù)其他文獻(xiàn)報(bào)道：鼻腔填塞尤其是后部鼻腔填塞并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)68.8%，極易引發(fā)中耳炎、急性鼻竇炎、鼻部損傷、低氧血癥、中毒性休克等癥狀，對(duì)患者危害較大[8]；鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝止血治療鼻出血患者的出血量少于常規(guī)治療組，平均止血、鼻腔粘膜恢復(fù)以及鼻腔通氣恢復(fù)時(shí)間均明顯短于常規(guī)治療組，鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝止血治療鼻出血治療有效率、再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率分別優(yōu)于常規(guī)治療組，表明鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血術(shù)有助于提高止血效果，縮短患者的出血時(shí)間，降低再出血及并發(fā)癥的發(fā)生率[9-11]。結(jié)合該研究研究結(jié)果顯示：鼻竇內(nèi)窺鏡下雙極電凝治療鼻腔后部出血的治愈率（94.29%）及總有效率（100.00%）均顯著高于常規(guī)無(wú)菌凡士林紗條填塞鼻腔止血治療的治愈率（62.86%）及總有效率（85.71%），鼻竇內(nèi)窺鏡下雙極電凝治療鼻腔后部出血時(shí)患者的疼痛程度（5.71%）顯著低于常規(guī)無(wú)菌凡士林紗條填塞鼻腔止血治療的疼痛程度（68.57%），而常規(guī)無(wú)菌凡士林紗條填塞鼻腔止血治療帶來(lái)的鼻竇炎、咽鼓管功能異常、淚囊炎等并發(fā)癥發(fā)生率（62.86%）大大超過了鼻竇內(nèi)窺鏡下雙極電凝治療鼻腔后部出血的治療方法。但是鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝止血治療鼻出血方法并不是任何癥狀都能適用的，必須要在確定好患者出血點(diǎn)后才能進(jìn)行，對(duì)于部分無(wú)法確定出血點(diǎn)或出血過多掩蓋了出血點(diǎn)的患者，傳統(tǒng)的填塞方法仍然有效[12]。

綜上所述，鼻竇內(nèi)窺鏡觀察下雙極電凝治療鼻腔后部出血的方法與傳統(tǒng)的填塞法相比，具有止血成功率高、患者疼痛程度肖及并發(fā)癥發(fā)生率較小的特點(diǎn)，該方案值得臨床推廣。