輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床探討

于泳，朱穎

1.黑龍江省醫(yī)院南崗分院泌尿外科，黑龍江哈爾濱 150001；2.黑龍江省醫(yī)院總院門(mén)診兒科，黑龍江哈爾濱 150001

復(fù)雜性腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)中常見(jiàn)的結(jié)石性疾病，同時(shí)發(fā)病率在上尿道結(jié)石中占比高達(dá)近70%。伴隨著泌尿外科診療技術(shù)的不斷發(fā)展以及醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)手術(shù)在臨床中的應(yīng)用越發(fā)普遍，當(dāng)前逐漸成為治療尿道狹窄、復(fù)雜性腎結(jié)石的主要方式[1]。另外，沖擊波碎石術(shù)在近些年也屬于較為理想的治療方式之一[2]。對(duì)此，為了更好的提高臨床治療技術(shù)，該文以該院2016年2月—2017年1月所收治的170患者為例，以對(duì)比分析的方式探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用對(duì)比研究方式，選擇在該院接受診療的復(fù)雜性腎結(jié)石170患者作為研究對(duì)象。將170例患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組，兩組患者均為85例。實(shí)驗(yàn)組患者平均年齡（35.4±5.4）歲，結(jié)石平均直徑（1.31±0.33）cm，其中鑄型腎結(jié)石35例，腎多發(fā)結(jié)石50例；常規(guī)組患者平均年齡（35.9±6.1）歲，結(jié)石平均直徑（1.25±0.40）cm，其中鑄型腎結(jié)石36例，腎多發(fā)結(jié)石49例。兩種患者的基礎(chǔ)資料在對(duì)比結(jié)果方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），滿足可比要求。研究中所有患者均同意該次研究并簽署參與書(shū)。研究通過(guò)通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均應(yīng)用相同的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)于存在泌尿系統(tǒng)感染患者在術(shù)前給予3～5 d抗生素。無(wú)泌尿系統(tǒng)感染的患者只是在術(shù)前的30 min給予抗生素。手術(shù)應(yīng)用硬膜外麻醉，采取截石位并在患者的患側(cè)逆行插入輸尿管，F(xiàn)5輸尿管留置并持續(xù)滴注生理鹽水，采取同期手術(shù)的患者采取截石仰臥位，對(duì)于分期手術(shù)患者采取臥位。

在B超引導(dǎo)之下在11與12肋下腋后線和肩胛線之間采用穿刺針通過(guò)穹窿部穿刺并進(jìn)入腎盞，送入斑馬導(dǎo)絲并借助擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張筋膜到F16～F18，留置工作鞘并完成經(jīng)皮腎通路。置入腎鏡后應(yīng)用狄激光碎石，鉗夾大塊結(jié)石，小塊結(jié)石以負(fù)壓方式吸出，盡可能探查所有結(jié)石并進(jìn)行相應(yīng)處理。手術(shù)過(guò)程中采用B超復(fù)查結(jié)石清理情況，直徑超過(guò)2 cm的結(jié)石以多通道取出，未達(dá)到2 cm的結(jié)石以輸尿管軟鏡取出。

常規(guī)組應(yīng)用單通道經(jīng)皮腎鏡碎石，如果復(fù)查存在結(jié)石在術(shù)后7 d實(shí)行二期手術(shù)，術(shù)后仍然存在殘留結(jié)石可實(shí)行體外碎石。實(shí)驗(yàn)組患者根據(jù)是否分期進(jìn)行治療，同期患者腎鏡取石后直接實(shí)行輸尿管軟鏡取石，對(duì)于分期患者在腎鏡取石之后7 d左右拔出輸尿管內(nèi)支架并實(shí)行軟鏡取石。所有患者均在手術(shù)過(guò)程中留取穿刺尿并實(shí)行尿敏試驗(yàn)與尿培養(yǎng)，術(shù)后及時(shí)復(fù)查血尿，按照具體情況采取抗感染治療。

1.3 療效評(píng)定

對(duì)比兩組手術(shù)的手術(shù)療效以及并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀均消失，狹窄消失且無(wú)任何結(jié)石，小便通常且無(wú)疼痛感；有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)石基本清楚或存在少量殘石，殘石不超過(guò)0.5 cm，小便通常但是存在疼痛感，疼痛感可以忍受；無(wú)效：臨床癥狀均未消失或者更加嚴(yán)重。總有效率=（顯效＋有效）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)均采取SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組患者的臨床療效（94.00%）顯著優(yōu)于常規(guī)組患者的臨床療效（82.35%），數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.213，P=0.013），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組中有2例患者出現(xiàn)輸尿管穿刺、1例發(fā)生輸尿管假道、1例術(shù)后高熱，并發(fā)癥發(fā)生率4.71%；常規(guī)組患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生率。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.002，P=0.672）。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床治療關(guān)鍵在于解除梗阻、消除結(jié)石以及對(duì)腎功能的改善等方面[3]。臨伴隨著微創(chuàng)器械與技術(shù)的不斷發(fā)展，開(kāi)放手術(shù)已經(jīng)不再是結(jié)石治療的常用方式。單通道經(jīng)皮腎鏡是當(dāng)前關(guān)于尿路結(jié)石的主要手術(shù)方式之一，相對(duì)于傳統(tǒng)方式而言存在許多的優(yōu)勢(shì)，例如創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及術(shù)后恢復(fù)快[4]。單一性的通路取石手術(shù)在結(jié)石的清理全面性方面仍然存在一定的問(wèn)題，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是臨床中關(guān)于復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選治療方式，但是對(duì)于復(fù)雜性結(jié)石患者而言，因?yàn)槟I臟集合系統(tǒng)的解剖學(xué)比較復(fù)雜，所以單個(gè)通常普遍很難保障結(jié)石清除率，臨床中都會(huì)采取多通道進(jìn)行取石，從而保障結(jié)實(shí)率。伴隨著腔鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展以及臨床廣泛普及，輸尿管鏡取石術(shù)也逐漸成為尿路結(jié)石取石術(shù)的有效治療方式之一[5]。

輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)是以狄激光器械、技術(shù)作為基礎(chǔ)的一種治療方式，臨床中已經(jīng)被廣泛推行，該手術(shù)方式具備隨時(shí)效率高，結(jié)石清除率最高可達(dá)95%的特點(diǎn)，創(chuàng)傷比較小，導(dǎo)致臨床大出血的可能性較低，歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南中也推薦將輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)作為服用抗凝藥物結(jié)石患者的常用治療方式[6]。在該研究當(dāng)中也論證了輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)的臨床價(jià)值。另外，近些年有研究顯示，單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的結(jié)合治療方式在碎石、取石方面的應(yīng)用價(jià)值有明顯提高，同時(shí)具備手術(shù)時(shí)間更短、創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少，結(jié)石的清除率更高等優(yōu)勢(shì)[7]。

該研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的臨床療效（94.00%）顯著優(yōu)于常規(guī)組患者的臨床療效（82.35%），數(shù)據(jù)差異較大；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)據(jù)差異不明顯。這一結(jié)果與武藝等人[8]的“微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床研究”研究結(jié)果高度相似，該研究中治療總有效率為99.03%，其中一期凈石率63.11%，二期凈石率27.18%。這一結(jié)果充分證明單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的治療價(jià)值較高，不僅可以更好的提高整體治療效果，同時(shí)在安全性方面也比較理想，優(yōu)勢(shì)是較多，例如對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石患者可能在一期手術(shù)中完全大部分取出，取石效率顯著提升；和硬性輸尿管鏡相比輸尿管軟降的手術(shù)視野與工作通道理想，更利于取石操作。但是在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)當(dāng)做好術(shù)前評(píng)估，按照患者具體病情決定具體的手術(shù)時(shí)期，對(duì)于分期患者應(yīng)當(dāng)注重術(shù)后，控制感染發(fā)生問(wèn)題。在臨床中，逆行輸尿管軟鏡屬于治療直徑低于20 mm腎結(jié)石的主要方式，結(jié)石的直徑超過(guò)20 mm的腎結(jié)石，輸尿管軟降治療中手術(shù)所需時(shí)間會(huì)有所提升，同時(shí)大多數(shù)的患者都需要再次接受手術(shù)治療，但是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)仍然屬于超過(guò)20 mm腎結(jié)石的首選治療方法。

通過(guò)該次研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)因?yàn)橛绊懛秶_度較高，所以在治療時(shí)不會(huì)對(duì)病變組織周邊的組織形成任何影響，不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生率較低[8]。但是，在治療過(guò)程中，仍然需要提高多項(xiàng)干預(yù)措施的重視度，尤其是在高發(fā)生可能性的感染癥狀方面的預(yù)防，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后做好各項(xiàng)干預(yù)措施，從而提高整體治療效果，保障臨床療效，具體如下：①術(shù)前。術(shù)前需要做好各項(xiàng)手術(shù)用品的準(zhǔn)備工作，例如筋膜擴(kuò)張器、雙J管、腎造瘺引流管等。術(shù)前需要讓患者練習(xí)手術(shù)體位，從俯臥30 min開(kāi)始訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間[9]。指導(dǎo)患者平穩(wěn)呼吸，規(guī)避打噴嚏、咳嗽等癥狀，預(yù)防因?yàn)楹粑鸱^(guò)大而導(dǎo)致腎臟位置變化；②術(shù)中。術(shù)中做好激光纖維的固定處理，連接好攝影、露營(yíng)系統(tǒng)，保障液壓灌注泵維持最佳壓力與流量。關(guān)系也的沖洗是確保手術(shù)視野清晰的關(guān)鍵。術(shù)中可以采用水浴盆將灌洗液加熱到37℃，保障患者體溫。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，密切觀察心率、血壓、呼吸等癥狀變化，如果患者存在不適癥狀需要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師決定處理措施[10]；③術(shù)后。術(shù)后需要做好各項(xiàng)不良反應(yīng)的預(yù)防工作。首先，出血癥狀的預(yù)防。術(shù)后密切觀察患者的生命體征，在病情穩(wěn)定之后觀察腎造瘺館和尿管的引流液顏色、性質(zhì)和流量，做好相應(yīng)記錄。術(shù)后腎造瘺館引流液如果呈現(xiàn)鮮紅色，則需要采取夾閉腎造瘺館10 min后觀察是否存在出血癥狀，靜脈出血普遍是借助上述方式止血。術(shù)后保障腎造瘺館的固定穩(wěn)定性，皮膚固定點(diǎn)必須是順向造瘺管的插入方向，采用雙固定方式預(yù)防瘺管脫落。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床價(jià)值突出，整體療效更加理想，值得推廣普及。