金世元教授“醫藥圓融”學術思想

100022北京市垂楊柳醫院

參加北京市朝陽區中醫藥特色技術傳承工程，有幸成為國醫大師金世元教授再傳弟子，金世元教授從事中藥事業70余年，被學界譽為“國藥大師”、“藥學泰斗”。聽金老講課，學習金老臨床經驗教材，收益頗豐，結合多年臨床實踐，醫藥有機融合，提高臨床療效，淺談筆者學習體會。

醫藥圓融，選方用藥

金世元教授具有深厚的中醫理論功底，又對中藥材及其配伍炮制了如指掌。金老經常提到中藥要在中醫理論指導下用藥，這一直是金老合理使用中藥思想的精髓。張仲景《傷寒論》第16條曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！敝赋隽吮孀C論治的方法，根據病機而立治法?！渡褶r本草經》指出“凡欲治病，先察其源，先候病機。五臟未虛，六腑未竭，血脈未亂，精神未散，服藥必活”。選方用藥，是治病至關重要的環節。藥物都具有性味歸經，《神農本草經》曰“藥有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、熱、溫、涼四氣，及有毒、無毒。”藥性和藥味是藥物性能的一個方面。不同藥物配伍發揮作用不同，藥物都有歸經，歸經就是指藥物對于機體某部分的選擇性作用，主要對某經(臟腑或其經絡)或某幾經發生明顯的作用，而對其他經則作用較小，或沒有作用。醫師在臨床診斷辨證中根據患者病情擬處方選藥，或有針對性地加減化裁，靈活用藥，一般選用湯劑治療較多，飲片用藥準確對疾病起立竿見影的效果?，F臨床中經常遇見橘皮、橘紅相互替代混用現象。如《太平惠民和劑局方》中二陳湯(處方組成：半夏、橘紅、白茯苓、炙甘草)。功效：燥濕化痰，理氣和中。臨床主要表現為氣喘咳嗽，痰易咳出，胸滿悶，或見惡心，苔膩，脈滑。處方中半夏為君，其辛苦溫燥，可燥濕化痰，又可降逆和胃止嘔，使胃氣降則生痰無源；橘紅為臣，理氣燥濕，和胃化痰，使氣順則痰消。之所以方名為“二陳”。是因半夏、橘紅要以陳久入藥為佳。方中為何用橘紅而不用橘皮，因疾病的病理是脾虛不能運化水濕，加之肺虛津液不布而生痰濕，痰濁阻肺，宣降失常，故氣喘咳嗽。濕痰不燥，則易咳出。痰郁于肺，肺氣不宣，故胸滿悶。脾濕犯胃，胃氣不降則惡心。苔膩主濕，脈滑主痰?！夺t學心悟》指出，“濕痰滑而易出，多生于脾?！遍倨づc橘紅同來源于蕓香科植物橘Citrus reticulata Blanco及其栽培變種。因兩者加工方法不同分橘皮與橘紅，橘成熟時采摘，剝取果皮，陰干稱為橘皮。去掉橘皮內部白色部分后，曬干稱為橘紅。元代王好古在《湯液本草》中云：“橘皮去白曰橘紅也?！奔粗复似?。《本草綱目》云：“橘皮和中理胃藥則留白，下氣消痰藥則去白。”《本草綱目》：“橘紅溫燥之性勝于橘皮，并兼發表散寒，外感風寒咳嗽痰多者用之為宜。”橘紅辛苦溫，具有散寒、燥濕、利氣、消痰功效。偏重于燥濕消痰，解表散寒。橘皮又稱廣陳皮或新會皮，其產地見明代《本草品匯精要》記載“道地廣東”，有理氣健脾、燥濕化痰之功效，偏重于理氣健脾。明代李時珍指出橘皮：“同補藥則補，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降。脾乃元氣之母，肺乃攝氣之籥，故橘皮為二經氣分之藥，但隨所配而補瀉升降也。”故在臨床中依據患者病理準確選擇藥物。另外目前臨床藥房很少同時有橘紅和化橘紅兩味藥，金老指出以往北京處方中橘紅和化橘紅是兩種藥，分別入藥，處方寫橘紅藥房應付橘皮類橘紅，正名為橘子紅；處方寫化橘紅藥房應付柚類化州橘紅。目前無論調配湯劑或配制成藥一律配付柚類皮橘紅，是不合適的，應恢復橘皮類橘紅這個品種?；偌t為蕓香科植物柚Citrus grandis Osbeck或其變種化州柚C的干燥外層果皮。化橘紅無發散之性，但能消食，咳嗽痰多又兼食積或消化不良者用之較宜。據《本草綱目拾遺》記載：“治痰證如神，消油膩谷食積，醒酒寬中。氣虛者忌服，解蟹毒?！弊阋婅肿悠ず?，味甘不如橘皮，味辛而苦，其肉亦如橘，有甘有酸。李時珍曰：“橘皮性溫，柑、柚皮性冷，不可不知?！贬t藥圓融需要臨床醫師不僅要有扎實的中醫理論基礎還要諳熟每味藥物，才能更好地服務于臨床，提高療效。金世元教授提出合格中醫藥人才需將醫、藥理論融會貫通，有機結合，靈活應用。

炮制緊密聯系臨床

金世元教授能從臨床治療的角度分析炮制步驟，真正做到了“知其然，更知其所以然”。中藥以治病救人為目的，無論采收、產地加工、炮制等一系列過程，最終都要服務于臨床醫療。在這一思想指導下，金世元教授在中藥鑒別、炮制、中成藥使用等領域，將醫藥有機融合。在參觀多家藥廠炮制產品后，金老指出大黃炮制良莠不齊，大黃源于蓼科植物掌葉大黃、唐古特大黃或藥用大黃的干燥根及根莖。生大黃炮制方法：取原藥材，除去雜質，分開大小，洗凈，悶潤至全體柔軟后，切片或薄塊，干燥。其中悶潤環節非常關鍵，對水分和時間都有嚴格要求，大黃體大質堅，在水處理過程中，宜采用少泡多潤法，緩緩潤透，大黃的有效成分易溶解于水，久泡則影響藥物療效。金老建議大黃應切片，因小兒每次用藥量少，切片容易掌握大黃劑量，易煎煮療效好，而有些地方炮制悶潤改成水泡，未干燥切成塊直接影響臨床療效。金老常說：“炮制工藝雖然煩瑣，卻有其意義，不能隨意改變?！蓖倒p料直接導致藥材質量低劣。如煅自然銅，需置耐火容器內，在武火中煅至紅透，立即倒入醋中淬之，取出，再煅燒醋淬至色變黑褐，外表脆裂，光澤消失，質地酥脆為度。若煅燒時間不夠，炮制火候掌握不佳，則難以煎出有效成分，影響臨床療效。而炮制恰到好處的功夫是歷經歲月長久磨練而成的。

金老熟讀經典，諳熟炮制理論，密切聯系臨床，了解用藥旨意。如訶子苦酸澀平，歸脾、大腸經。具有澀腸斂肺，下氣利咽功效，用于久瀉、久痢、脫肛、肺虛咳喘、久咳失音等病證。傳統炮制方法取凈訶子，用面粉加清水以“泛丸法”包裹(或和面壓片包裹)，曬至半干，投入炒熱的滑石粉內，適當翻動，至面皮焦黑時取出，剝去面皮，趁熱砸開去核，放涼。金老講炮制時指出訶子為君子科植物訶子或絨毛訶子的干燥成熟果實。本品為落葉喬木，生長在亞熱帶地區，海拔500～2 000米，在溫暖、向陽、丘陵坡地及稀疏林緣中均可生長。生訶子清肺行氣，煨后歸大腸經，可增強澀性，善于澀腸止瀉，如《太平惠民和劑局方》真人養臟湯中訶子用煨訶子，澀腸止瀉固脫。如用生訶子，則上清肺氣，無止瀉之功?！侗静輦湟吩疲骸吧们褰鹦袣?，煨熟溫胃固腸?！苯鹄现赋霰本┦姓{配處方中所用的訶子必須去核，應用訶子肉，因其有效成分在果肉，況且果核質約占整個果實的70%[1，2]。

藥材道地，辨其真偽

金老辨別藥材真偽有自己獨特的方法。無論生藥材還是炮制過藥材，經過金老看、聞、摸、嘗準確鑒別藥材質量及真偽。金老時刻提醒我們，中藥采收、炮制及產地直接影響藥材的質量，治病的效果，要講究道地藥材。道地藥材的形成是植物來源、產地、栽培技術與田間管理、采收和加工等諸多因素共同作用的結果[3]。如附子為毛茛科植物烏頭Aconitum carmichaelii Debx.的子根的加工品。以中壩鎮產品品質最優，稱為“地道藥材”，種源多由青川藥農供應，當地諺語有“江油附子青川種”之說。田間管理，附子在生長過程中需要修根，分別在第2年的清明、芒種前后修根兩次，附子在植株生長旺盛期，為了保障養分不流失，還需要“打尖”“掰芽”。栽種的第2年小暑至大暑(7月)節氣間收獲。子根為附子，母根曬干為烏頭(川烏)。將附子浸入食用膽巴的水溶液中數日，連同浸液煮至透心，撈出，水漂，切成極薄片，蒸至出現油面、光澤后，烘制半干，再曬干。北京地區用附子行浸漂至口嘗無麻辣感。

金世元教授指出中醫臨床治病特色是“辨證論治”“整體觀念”。中藥要在中醫理論指導下選方用藥，藥材質量是關鍵。以臨床療效為中心，提高中藥炮制質量，深入挖掘和傳承金世元教授學術思想，學以致用，更好地為臨床服務，提高療效。