重癥監護室呼吸機相關性肺炎的預防與護理

657000昭通市第一人民醫院，云南 昭通

利用呼吸機對重癥監護室患者實施機械通氣，可以保持呼吸通暢，保證充足的氧供應，防止二氧化碳蓄積，通過機械裝置調節患者的呼吸，防止發生呼吸功能衰竭，創造出良好的疾病治療條件[1]。在長期使用呼吸機過程中，誘發呼吸機相關性肺炎的因素有很多，因此在治療期間的護理工作十分重要。本文主要分析和研究對重癥監護室呼吸機相關性肺炎預防和護理的有效措施，現報告如下。

資料與方法

2018年4月重癥監護室收治患者1例，需連接呼吸機通氣輔助治療，經臨床診斷需切開氣管插管。患者，男，38歲，接診時未發生肺炎等相關并發癥。

護理和預防方法：①加強對病房環境的管理：使用循環風空氣消毒器進行病房消毒，2次/d，1 h/次。保持病房溫度和濕度的適宜，溫度控制在23～25℃，濕度控制在50%～60%，每天定時開窗通風，降低空氣細菌量，注意對流風不可直對患者。加強病房的消毒工作，使用含氯消毒液每天定時清理病床、墻壁和地面等。對于廢棄的醫療材料做好分類清理，將帶有傳染性病菌的廢棄物密封包裝，移至指定地點銷毀。患者轉出后進行終末消毒。制定嚴格的探視制度，規定家屬集中探視，進入重癥監護室前幫助探視家屬穿戴好無菌服，更換專用鞋，每次探視時間不超過30 min。定期檢測病室空氣中培養菌落數。②加強對呼吸通氣過程的消毒護理：任何護理操作都需要雙手完成，醫護人員手上的病毒是引發肺炎感染的重要因素。有研究顯示，在完成護理和重癥感染患者的檢查后，醫護人員雙手攜帶的病菌可達103～106cfu/em2，需在病床邊放置可立即洗手的消毒凝膠，嚴格遵守醫院洗手相關規定，做好雙手的清洗消毒工作，提高自身洗手依從性，需要接觸患者分泌物、更換敷料等操作時佩戴無菌手套，避免手部攜帶細菌增加交叉感染的概率。保證患者傷口干燥和清潔，定時更換敷料，2次/d，若創口滲血或被污染應立即更換。氧氣濕化瓶和吸痰負壓瓶要專人專用，及時添加濕化水，定時更換吸痰負壓瓶和濕化瓶連接的外套管，每次使用不超過1 d。做好呼吸機管路的消毒工作，每2 d消毒1次，過濾網清洗1次/d，防止細菌滋生與呼吸機性相關肺炎互相作用產生更復雜的病癥。③加強呼吸道護理：選用高容低壓氣囊硅膠套管，相容性高，可在一定程度上降低換管和放氣囊氣次數；在病床邊準備一套物盤，放置無菌注射器和多側孔硅膠吸痰管；吸痰時間控制在20 s內，吸引時壓力維持在40.0～53.0 kPa；吸痰前后給患者提供3 min高濃度氧，避免氧飽和度的快速下降；潤化氣道，稀釋痰液，將呼吸機濕化罐水溫調至25～30℃，及時填充蒸餾水，用生理鹽水浸濕雙層紗布，覆在氣管套管上，增加吸入口空氣濕度，過濾空氣中的灰塵等雜質；在呼吸機通氣環路中，需在呼吸機環路最低處放置儲水罐，定時排空螺紋管道和儲水罐中冷凝水，防止護理操作時使冷凝水倒流至氣道，造成交叉感染。④強化口腔護理：口咽部定植菌誤吸是呼吸機通氣期間引發肺炎的重要途徑，以口腔中的革蘭陰性桿菌為主。用浸泡過生理鹽水的棉球擦拭患者口腔，3次/d，保持口腔濕潤以及黏膜的抵抗能力，降低革蘭陰性桿菌等咽部定植菌，避免引發呼吸機相關性肺炎。在口腔護理過程中，氣囊處于充氣狀態，要密切關注呼吸管道位置，防止發生脫落。⑤加強反流和誤吸護理：及時進行翻身與拍背操作，潤化氣道。在機械通氣過程中，需長期留置胃管，于腸內提供營養，胃管會影響食道括約肌的張力，因此采用持續滴入法鼻飼，降低胃內壓，避免食管反流。鼻飼前要將痰液清理干凈，完成后叮囑患者在30 min內避免大幅度的活動。⑥縮短機械通氣時間：對于部分病情嚴重的重癥監護室患者會導致脫機時間延長，從而增加了呼吸機相關性肺炎的發病風險，當患者意識清醒時，需做好脫機前的健康教育工作，通過暗示或誘導等方式間歇停機，停機后，立即檢測患者各項身體指標的變化，調節氧流量，保持足夠的氧飽和度。

檢查方法：①病原學檢查：將吸痰管患者鼻腔置入咽部深處，吸取2～3 mL分泌物，置于離心管內，向離心管加入5 mL磷酸鹽緩沖液，將離心管在漩渦振蕩器震蕩4～5 min，取出后用離心機分離20～25 min，再加入5 mL磷酸鹽緩沖液，用離心機分離沉淀，將沉淀物用磷酸鹽緩沖液稀釋，攪拌均勻后，取少量上清液制成標本，置于顯微鏡下檢查。②CT影像檢查：使用GE Light Speed 64排VCT掃描儀，患者呼吸平穩時掃描胸部區域，由肺尖掃至橫隔，分析影像狀況。③實驗室檢查：通過抽血采樣檢測白細胞和C反應蛋白變化。

結 果

呼吸機通氣期間以及通氣結束后，患者未發生呼吸機相關性肺炎。①患者未出現持續發熱，肺部無干濕啰音；②病原學檢查未發現肺炎相關性細菌和病毒；③CT影像顯示未出現結節型實質性病變，胸膜厚度正常，未出現團簇狀或片狀陰影，無明顯受累表現；④實驗室檢查顯示，患者白細胞含量9.54×109個/L，中性白細胞百分比65.4%，C-反應蛋白含量7 mg/L，各項指標均在正常范圍。

討 論

呼吸機相關性肺炎的臨床癥狀主要是持續的發熱，熱程甚至會＞3周；當肺部出現炎癥時，患者白細胞水平會升高，主要是細菌的增多刺激白細胞的增多；影像學檢查顯示，患者受累肺葉達3葉以上，出現明顯的肺實變和磨玻璃顯影，可能伴有胸腔積液、胸膜肥厚、肺不張、膿腫、肺氣囊以及膿毒性栓塞等并發癥；引發重癥監護室呼吸機相關性肺炎的病因以細菌感染為主，其中60%～70%為革蘭陰性桿菌，20%～30%為革蘭陽性球菌，其防治手段主要有抗感染治療、免疫治療、原發病治療以及營養支持等，因此在呼吸機通氣治療期間的消毒護理工作非常重要[2]。

在本次治療中，在各個護理環節都實現了無菌操作，直至患者離開重癥監護室，在此期間未發生呼吸機相關性肺炎，在張宇等人的研究中[3]，對70例重癥監護室呼吸機通氣患者進行研究，所有患者均在常規護理的基礎上加強綜合護理干預，由最終結果可知，所有患者僅有1例發生呼吸機相關性肺炎，發病率僅1.43%，且未發生其他嚴重并發癥和不良反應，說明強化重癥監護室患者的機械通氣護理可以實現全方位的殺菌消毒，護理更加細致，精確到每一個環節，避免因細菌、誤吸、反流等引發肺炎，造成更大的痛苦，提高治療和護理質量，保障患者的康復進度。此外，護理更加人性化，滿足了患者的治療需求，因此，要強化重癥監護室患者的機械通氣護理工作。