基層社區(qū)COPD管理現(xiàn)況分析及對策思路

201500上海市金山區(qū)楓涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的發(fā)病率高、致殘率高，給患者家庭和社會帶來很大的經(jīng)濟負擔和困擾，合理的管理可以改善患者的健康狀況、延緩疾病進展，而社區(qū)是COPD防治的主要場所，提高社區(qū)COPD管理水平是預(yù)防其病情反復(fù)發(fā)作、減輕肺功能惡化和提高生存質(zhì)量的重要途徑。

COPD管理的現(xiàn)狀

全科醫(yī)生對COPD相關(guān)知識認識不足：全科醫(yī)生基本技能參差不齊，主動學習意識淡化，對COPD的臨床診斷標準掌握不足，缺乏早期識別能力，再加上COPD患者起病隱匿，早期無明顯的臨床癥狀，約1/3的COPD患者未被及時確診，到確診時已發(fā)展到中重度，導(dǎo)致診斷和治療延遲，影響治療效果。

COPD患者自我管理意識淡薄：患者對COPD的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及嚴重性認知不足，用藥依從性較差，約半數(shù)患者在穩(wěn)定期自行減量或停藥，缺乏對COPD危險因素的認知，自我健康管理意識不足。

肺功能檢查缺乏：肺功能檢查是慢性氣道疾病診斷的金標準，對COPD的嚴重程度評估、療效分析、疾病進展和預(yù)后有重要意義，且無創(chuàng)傷性，而基層社區(qū)無肺功能檢查項目，對疾病的早期診斷、治療評估帶來一定的困難[1]。

COPD規(guī)范化的社區(qū)管理滯后：社區(qū)健康教育與宣傳力度不足，全科醫(yī)師相對緊缺，醫(yī)務(wù)人員主動服務(wù)意識淡薄，對穩(wěn)定期患者缺乏有效的管理和指導(dǎo)。

COPD治療效果不樂觀：醫(yī)生對COPD病情嚴重程度及治療指南認識非常不足，用藥觀念比較陳舊，醫(yī)師把抗感染藥、β2受體激動劑、抗膽堿藥等支氣管擴張劑作為基礎(chǔ)用藥，而忽視了吸入性支氣管擴張劑及激素類藥物的作用，少數(shù)醫(yī)生不知道穩(wěn)定期COPD藥物治療有效后應(yīng)該在同一水平維持長期治療，采取停藥或減少藥量，從而影響治療效果及COPD病情進展。

COPD社區(qū)管理對策思路

加強全科醫(yī)生COPD相關(guān)知識的培訓(xùn)：COPD病情進展緩慢、逐漸加重、遷延不愈和終身服藥的特點決定基層社區(qū)是COPD防治的重要場所，全科醫(yī)師是COPD防治的主力軍[2]，對全科醫(yī)生進行COPD診治新指南新進展的培訓(xùn)十分迫切及必要，通過培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生對COPD的認知度和早期診斷能力，及早干預(yù)，控制病情進展，減輕肺功能惡化，同時也提高全科醫(yī)生對COPD患者指導(dǎo)和管理能力。

提高COPD患者自我管理能力：COPD是具有氣流受限特征的慢性肺部疾病，且病程呈進行性發(fā)展，COPD患者自我管理是以健康教育為核心，健康教育是COPD治療成功的基礎(chǔ)，通過健康教育，改變患者以往的不良遵醫(yī)習慣和生活習性，增強患者對疾病的認識和重視，減少急性發(fā)作頻率和住院次數(shù)，延緩肺功能減退，提高患者生存質(zhì)量[3]，主要從以下幾個方面進行：①倡導(dǎo)正確的生活方式：首先，戒煙和遠離被動吸煙是患者自我管理的第一步，是最簡單最經(jīng)濟最有效的方法，戒煙能改善肺活量和肺功能，清潔肺和降低肺部感染機會。其次，是避免粉塵、煙霧等有害化學物質(zhì)的刺激，減少對支氣管黏膜的損害，最后，合理健康的飲食能改善機體的健康狀況，增強體質(zhì)，提高機體免疫能力。此外，提倡低鹽、多維生素、高纖維素和優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。②積極預(yù)防肺部感染：COPD患者長期肺功能嚴重受損，機體免疫功能低下，尤其是呼吸道防御功能更明顯，一旦感染，使COPD病情加重甚至迅速惡化，因此平時積極預(yù)防感冒，注意保暖，進行有效的耐寒訓(xùn)練，注射流感疫苗和肺炎疫苗。③加強呼吸功能鍛煉：COPD發(fā)展是一個慢性的過程，在藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)指導(dǎo)患者進行長期、有效和個體化的呼吸康復(fù)訓(xùn)練，視病情制定訓(xùn)練計劃，具體方法有縮唇腹式呼吸訓(xùn)練、呼吸操訓(xùn)練和肌肉放松訓(xùn)練，可以明顯改善患者咳嗽、咳痰和氣急，增加血氧飽和度，提高肺功能。④開展家庭氧療：普及家庭氧療，提高用氧依從性是穩(wěn)定期COPD重要的方法之一，根據(jù)患者的實際情況指導(dǎo)患者選擇合適的氧源和給氧方式，一般采用鼻管吸氧，采用低濃度長期吸氧，每天吸氧＞15 h才能達到理想的效果，提高動脈血氧飽和度，改善缺氧和恢復(fù)器官功能。

提高肺功能檢查的普及率：基層社區(qū)COPD低診斷率和高漏診率與社區(qū)未普及肺功能檢查和血氣分析有一定的關(guān)系[4]，肺功能檢查是目前判斷氣流受限最有效、最標準、最客觀的指標，重復(fù)性好，操作簡單，社區(qū)普及推行肺功能檢查能提高全科醫(yī)生COPD早期診斷能力，節(jié)約醫(yī)療資源，使COPD患者在基層能得到有效的治療，解決了老百姓看病難、看病貴的實際問題。

重視COPD的穩(wěn)定期藥物治療：根據(jù)COPD診療指南，整體治療原則是以改善癥狀和提高生活質(zhì)量為目的的個性化治療，需要長期治療，控制肺功能減退，支氣管擴張劑是COPD首選藥物，主要有抗膽堿類藥物、β2受體激動劑和激素類藥物，吸入性制劑優(yōu)于口服型制劑，長效制劑比短效制劑更方便更有效，聯(lián)合應(yīng)用多種支氣管擴張劑可增強療效，減少不良反應(yīng)。

COPD是一種可以預(yù)防，可以治療以炎癥為核心的多種因素構(gòu)成的疾病，COPD的社區(qū)管理也是一個漫長艱巨的任務(wù)，必須建立以患者為中心，家庭為單位，社區(qū)為基本單元，集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)和教育為一體的防控體系，COPD的防治才能達到理想的境界。