單襻懸吊術植入折疊式人工晶體在白內障手術中的應用研究

白靜

610000成都東區愛爾眼科醫院，四川成都

資料與方法

2014年3月-2019年1月收治白內障患者14 617例，均采用超聲乳化手術行白內障摘除。其中16例患者(16 眼)在術中行Ⅰ期人工晶體植入時施行了人工晶體單襻懸吊。所有植入人工晶體均為雙襻設計折疊式人工晶體。16例(16 眼)患者中男12例(12 眼)，女4例(4 眼)；年 齡18～85歲，平均(60.75±9.57)歲；年齡相關性白內障9例(11 眼)，外傷性白內障5例(5 眼)，先天性白內障伴囊膜發育異常癥1例(1 眼)，玻璃體切除術后并發性白內障2例(1 眼)。16例患者中8例(8 眼)術中出現后囊膜破裂(包括預期及非預期后囊膜破裂)。上述后囊膜破孔最大徑＞5.5 mm 或破孔呈放射狀超過2 個象限。該8例患眼前囊膜術中撕囊口雖光滑完整，但撕囊口存在過大或偏斜近周邊部；16例患者中1例(1 眼)因外傷術前前囊膜裂開已達周邊部，且術中發現后囊存在超2個象限破孔；16例患者中6例患者術前或術中發現懸韌帶部分離斷，且患者無接受張力環植入意愿，懸韌帶離斷范圍最大者達全周1/2；1例先天性白內障伴囊膜發育異常患者行前、后囊膜大范圍切除。所有16例患眼預計人工晶體植入晶狀體囊袋或睫狀溝后均有下沉風險。16例患眼中術前最佳視力為4.7，最差視力為光感。所有16例患者在接受人工晶體單襻懸吊術前都經過本院醫學倫理委員會的同意，并自愿簽署知情同意書等醫學文書。

方法：⑴麻醉及圍手術期藥物：上述16例患者術前均采用美多麗滴眼液(參天制藥)散瞳，術中采用倍諾喜(參天制藥)角結膜表面麻醉。術中黏彈劑采用愛維(博士倫福瑞達制藥)，術后采用妥布霉素地塞米松眼液(愛爾康制藥)及普拉洛芬滴眼液(千壽制藥)點眼。⑵切口、撕囊及水分：16例患者均采用10:00-11:00鐘位透明角膜三平面主切口，主切口長2.2 mm或2.8 mm(依據超聲乳化儀不同選擇切口長度)。采用2:00 鐘位側切口，側切口長1.0 mm。術中切口制作完畢后將黏彈劑注入前房，進行連續的環行撕囊。除1例外傷性白內障患者術前前囊膜已裂達周邊部外，余患者術中前囊口均連續光滑。撕囊結束后行常規水分離。⑶劈核及乳化：所有上述病例采用INFINITI或CENTURION型號超聲乳化儀(隨機)，蔡司(OPMI Lunera i)型眼科手術顯微鏡。術中采用攔截劈核(核極軟者直接采用I/A 注吸)，根據晶狀體核硬度調節超聲能量、負壓及流量等參數。⑷后囊膜及玻璃體的處理：上述16例患者中先天性白內障伴囊膜發育異常患者1例行前、后囊膜大范圍切除。后囊膜破裂患者術中玻璃體前界膜破裂行前部玻璃體切除5例。1例患者部分晶狀體核及皮質墜入玻璃體，行后部玻璃體切除及脫位晶狀體超聲粉碎吸除術。⑸人工晶體植入及單襻懸吊：對于上述16例患者均植入折疊式人工晶體，上述人工晶體均為兩襻設計。人工晶體均植于睫狀溝。使用帶雙針10/0聚丙烯縫線(博士倫)行人工晶體單襻懸吊固定。①單襻懸吊方法1：前房內注入足量黏彈劑，封堵后囊破裂孔及回復晶狀體囊袋于正常解剖位置，防治玻璃體前脫。選擇晶狀體懸韌帶離斷區域中點對應角膜緣后1.0～1.5 mm鞏膜區，或后囊膜破裂區域最大徑中點對應的角膜緣后1.0～1.5 mm鞏膜區。于上述鞏膜區使用鞏膜隧道刀做一鞏膜板層切口，聚丙烯縫線長針自此鞏膜板層間刺入。進針后自虹膜后達瞳孔區，越過瞳孔后經對側虹膜前，自角膜周邊部合適位置穿出球外。用晶體調位鉤將聚丙烯縫線從角膜主切口自球內勾出，將主切口勾出的懸吊線剪斷，僅保留懸吊線鞏膜板層間入針側端(帶小彎針側)。折疊人工晶體按照常規植入方式自角膜主切口推入，注意前襻避免直接置于晶狀體懸韌帶離斷區或后囊膜破孔區，將其后襻部分或者全部留置于主切口外。將球內引出保留的懸吊線打結固定于人工晶體后襻，用燒灼器點觸后襻尾端，形成一熔結防止懸吊線滑脫[1]。將后襻送入球內，緩慢小心拉動球外懸吊線，并自主切口或側切口插入晶體調位鉤輔助人工晶體轉動，將后襻旋至晶狀懸韌帶離斷或晶狀體后囊膜破裂區對應睫狀溝。調整后襻懸吊線張力及人工晶體，至人工晶體光學部位正后球外另一懸吊線彎針在鞏膜板層間縫合打結固定。②單襻懸吊方法2：同前法前房內注入足量黏彈劑，若晶狀體懸韌帶離斷區域中點或后囊膜破裂區域最大徑中點位于角膜主切口對側時，仍同單襻懸吊法1 于選擇對應角膜緣后1.0～1.5 mm鞏膜區使用隧道刀做一鞏膜板層。懸吊線長針自角膜主切口進入球內，經對側虹膜后自預置鞏膜板層間穿出球外。自主切口外剪斷懸吊線，折疊人工晶體自推注器先露出前襻，將球內懸吊線斷端打結固定于人工晶體前襻，同樣使用燒灼器點觸前襻尾端形成熔結防止懸吊線滑脫。牽拉懸吊線將人工晶體前襻自主切口引入球內，再將推注器內折疊人工晶體植入，同前法調整懸吊線張力及人工晶體光學部位正后在鞏膜板層間縫合打結固定。操作時懸吊線長針穿出鞏膜或定位鞏膜板層切口位置困難時，可先使用5 號針頭自鞏膜板層切口先穿入球內，以引接懸吊線長針穿出。⑹瞳孔復圓：人工晶體懸吊固定后必要時再次行前部玻璃體切除，防止玻璃體嵌頓，徹底清除眼前節玻璃體皮質。清除球內黏彈劑后前房注入卡米可林(博士倫)縮瞳。

結 果

術后情況：隨訪觀察1～14 個月，平均6 個月，最佳矯正視力為1.2，最低為0.12，視力≥0.5 的13例(81.25%)，視力＜0.5的3例(18.75%)。上述3例視力＜0.5 的患者中先天性白內障1例，外傷性白內障術后角膜中央光學區瘢痕存留1例。視網膜玻璃體術后患者1例。所有患者未訴術后復視、眩光、虹視及視物變形等不適。

術后并發癥：術后1～7 d，出現輕度至中度的角膜水腫和褶皺，治療后平均消失時間為3～7 d，術后出現1～3 d的短暫高眼壓2例，予以口服尼目克司后眼壓有效控制。患者瞳孔術后輕度變形1例，呈梨狀且居中。所有患者在術后均主訴不同程度的“飛蚊”癥狀，持續時間為0.5～1年后上述“飛蚊”癥狀減輕或消失。未有病例出現角膜內皮失代償、視網膜脫離。

人工晶體的情況：術后隨診人工晶體在位16例(100%)，所有16例患者隨診期均未出現可見的人工晶體偏斜，以及人工晶體嵌頓于瞳孔和脫位于玻璃體腔等情況。1例患者術后第2 天見人工晶體表面可見色素附著，觀察至術后3 個月人工晶體表面附著色素無明顯變化，后該患者失訪。其余患者人工晶體清亮透明。

討 論

目前白內障超聲乳化摘除+折疊人工晶體植入術為白內障治療的主流方式。術中出現的預期或者非預期后囊膜破裂以及晶狀體懸韌帶離斷，都是白內障手術中常見的情形，也是較為棘手并需要妥善處理的情況。患者術后視覺質量取決于同期處理的好壞。20 世紀80年代Gass和Malbran等即已提出人工晶體睫狀溝縫線固定[2]，Regillo 等于20 世紀90年代提出了折疊人工晶體的鞏膜縫線固定術[3]。隨著手術硬件及手術技術的不斷完善、提高，折疊式人工晶體單襻懸吊縫合固定于鞏膜，成為后房型人工晶體Ⅰ期植入的特殊方法之一。

在晶狀體后囊膜破裂局限于一定象限或晶狀體懸韌帶離斷小于一定范圍時，結合前部剝切等手段可采用人工晶體單襻懸吊術Ⅰ期植入折疊式人工晶體。避免了Ⅰ期行人工晶體植入，減少了患者精神及經濟負擔。植入折疊人工晶體行單襻懸吊又避免了術中更換硬質人工晶體，故無須術中征詢患者意見更換術前選擇備用人工晶體，減少患者誤解的發生。同時避免為植入硬質人工晶體擴大手術切口，減小了術后出現的散光。

該手術方式又較傳統雙襻人工晶體懸吊操作步驟簡化，節約手術時間。同時僅需制作一個鞏膜板層切口，減少了創傷。傳統雙襻人工晶體懸吊時人工晶體為兩點支持，單襻固定時為1點聯合1個面支撐人工晶體[4]，較雙襻固定人工晶體實則更易形成穩定狀態，更不易發生人工晶體傾斜、移位。既往文獻中Hansen 對222 只植入人工晶體的尸眼解剖發現[5]，囊袋內固定的人工晶體光學中心偏離視軸的情況也普遍存在，故筆者認為單襻人工晶狀體固定后光學中心偏移不會導致嚴重的眩光、復視等情況，16例患者亦確未觀察到上述不適癥狀。

采用人工晶體單襻懸吊術無需張力環等額外的支出，且避免了張力環植入可能出現的困難情況，并且可避免晶狀體囊袋、普通張力環及人工晶體復合體脫位的風險[6]。同樣避免了術中因非預期加用張力環造成的額外支出可能讓患者產生的誤解。術后視網膜脫離、藥物不可控制的繼發性青光眼、角膜內皮失代償、人工晶體移位、偏斜等術后并發癥在此16例患者中均未發現。但該術式仍需警惕一些潛在風險，如因植入人工晶體位于睫狀溝，而非晶狀體囊袋內的生理位置，有報道人工晶體襻可導致虹膜脫色素、色素性青光眼等并發癥可能。上述16例患者中確亦發現1例患者人工晶體表面術后色素附著，雖未出現青光眼，但確需考慮上述風險。

對術中操作筆者的一些體會：植入人工晶體時需充分散大瞳孔，可避免晶狀體襻越過虹膜時過度推擠人工晶體，防止進一步眼內損傷。做鞏膜板層瓣時前房內應注入足量黏彈劑維持眼壓，可利于手術操作。牽拉聚丙烯懸吊線時眼內同樣應注入足量黏彈劑維持眼壓，避免眼球變性造成懸吊線縫合固定后晶狀體偏移。

可折疊人工晶狀體植入時采用單襻懸吊固定術是一種安全有效的手術方法[7]。但本院施行該術式病例樣本量較小，隨訪時間尚局限，故該術式尚需進一步探索、討論。但其作為白內障手術中可采用的一項有價值技術，在合適情況下值得臨床運用。