胃鏡刷在腹膜透析導管功能不良中的應用及護理

覃湘君 陸世穎 黃玲 李海蘭

530021廣西壯族自治區人民醫院腎內科，廣西南寧

腹膜透析(PD)是治療終末期腎臟病的一種替代治療方式，由于操作簡單、方便、能夠更好地保護殘余腎功能、保護心血管功能等優點，有越來越多的終末期腎病患者接受這種治療方式，腹膜透析治療的關鍵為建立持續、安全的透析通路[1]。但臨床上導管相關性并發癥如導管移位、導管堵塞等導致的腹膜透析管功能不良是腹透技術性失敗的常見原因[2]。腹膜透析導管功能不良包括腹透管漂移(以下簡稱漂管)及腹透管堵塞[3]。通過胃鏡刷非手術復位，具有操作簡單實用、安全且有效、減輕了患者的痛苦和經濟負擔等優勢，使部分患者的腹膜透析管在短時間復位及通管成功，療效滿意。本文對2018年行腹膜透析并發導管功能不良患者6例的臨床資料進行回顧性分析，探索胃鏡刷在腹膜透析導管功能不良中的應用及護理要點，現報告如下。

資料與方法

2018年1-12月收治腹膜透析導管功能不良患者6例，男2例，女4例；年齡19～62 歲；行PD＜1年5例，1～2年1例。經腹部立位檢查示：PD 導管漂管5例，進出液體均不暢1例。

方法：患者取仰臥位，暴露手術視野，操作者戴無菌手套鋪無菌操作臺，取紗布蘸茂康碘伏消毒劑擦洗鈦接頭銜接處及前后10 cm約2 min，卸下PD外連接短管，然后用生理鹽水沖洗PD導管鈦接頭端，操作前首先測量鈦接頭至腹腔內透析管的長度，在胃鏡刷上進行標記。對于腹透管堵塞的患者，術者將胃鏡刷送入患者的PD導管內，當胃鏡刷進入的長度至標記長度時，可適當順時針轉動胃鏡刷，或分別多次胃鏡刷腹透管腹外段伸入后撥出，取出大小不等的血性絮狀物，后見腹水呈線樣流出，試水通暢；對于5例腹透管漂管患者，術者將胃鏡刷送入患者的PD導管內，當胃鏡刷進入的長度至標記長度時，可適當順時針轉動胃鏡刷，時刻關注患者的主觀反應，調整胃鏡刷的方向，將其沿PD導管的走向向下、向后導入膀胱直腸凹(女性為子宮直腸凹)，同時配合手法復位，囑患者平臥，放松腹肌，術者在患者腹透管漂管側，向下觸摸患者痛感明顯處即為漂管處，雙手向下輕推漂管處，過程中密切關注患者的主觀感受，直至再次觸摸時痛感明顯減輕，使腹腔內透析管末端回位或離開原來位置；6例導管功能不良患者術畢接上新的PD管外連接短管與PD 導管銜接，復查腹部立位了解PD管復位情況。

結 果

本組中5例漂管患者非手術復位成功，有效率為100%；其中1例腹膜透析導管堵塞通過胃鏡刷通管成功后多次出現堵塞，并先后5次使用胃鏡刷通管成功。

護 理

術前護理：①心理護理：PD術前應針對患者不同的心理反應，給予患者適當的心理安慰，減少患者的恐懼心理，介紹胃鏡刷矯正復位及通管是一種無創且有效安全的技術，并將以往治療成功的病例介紹給患者，以幫助其克服緊張和焦慮的情緒，增強戰勝疾病的信心。②術前準備：無菌治療盤內備消毒胃鏡刷一套、無菌手套、生理鹽水500 mL、無菌治療碗、無菌治療巾、茂康碘伏消毒劑和PD 管外連接短管等。術前行腹部立位檢查，以明確PD導管的走向，對是否出現PD導管相關性并發癥進行正確評估。

術中護理：協助患者取平臥位，充分暴露PD導管，鋪無菌治療巾。操作中動作輕柔，嚴格執行無菌操作，適中用力，避免強力來回抽動胃鏡刷或過分牽拉PD 導管，以免造成腹腔內組織和PD導管的損傷。注意對患者主觀感受的傾聽，密切觀察病情變化，發生意外時立即停止操作及時處理。本組患者均順利完成此項操作。

術后護理：①保持引流通暢：術畢遵醫囑引流腹腔內潴留液體，取1.5%腹膜透析液2 000 mL 連續沖洗腹腔2 次，密切觀察出液速度，若出液速度恢復正常速度，可恢復正常CAPD 或IPD 治療。②透出液的觀察：對透出液的顏色、有無渾濁進行嚴密觀察，對透出液量進行及時準確的記錄；透出液出現絮狀物或血性腹水時，每2 000 mL 透析液中加肝素10 mg，或予尿激酶溶解，以防止絮狀物或血凝塊堵塞PD導管；若出現血性透出液時，給予1.5%腹膜透析液沖洗腹腔至出液清亮，詳細記錄每次透出液的顏色，密切觀察患者的生命體征變化，若出血加重應立即報告醫生給予及時處理，必要時給予輸血治療及心電監護監測生命體征。本組1例患者術后早期出現血性透出液，給予反復沖洗腹腔及腹腔內加入肝素預防堵管，2 d后透出液恢復正常顏色。③術后并發癥的觀察：嚴密觀察患者有無腹痛，密切監測體溫，若患者出現發熱、腹痛及透出液混濁，應考慮并發腹膜炎的可能，按腹膜炎治療給予相應處理。本組患者無并發癥發生。

飲食護理：在腹膜透析期間應當適量補充優質動物蛋白，如牛奶、瘦肉、雞蛋等，嚴格控制植物蛋白的攝入，適量食用富含維生素的食物，如新鮮水果及蔬菜，嚴格控制水分及鹽分的攝入，聽從醫生的囑咐，切忌不可隨意、過量飲食。

健康指導：向患者及家屬講解易引起PD 導管漂移及堵塞的原因，指導術后應及早下床活動，防止浮力作用及體位因素致漂管；置管后避免腹腔壓力增高，如劇烈咳嗽、打噴嚏、長時間下蹲等，特別在傷口愈合前對腹透導管進行妥善固定，避免反復牽拉；勤排尿，保持大、小便通暢，以免發生尿潴留或便秘，使腸道擴張或膀胱膨脹致使PD 導管發生移位；在傷口拆線后患者可適當進行體育鍛煉，程度以不感特別疲勞為宜，在體育鍛煉前注意要對透析管進行妥善固定；同時指導患者避免一些不合理的體位，如避免坐矮凳子、長時間側臥位及蹲位，蹺二郎腿和增加腹內壓的運動，少吃易產氣的食物，如蘿卜、豆類、紅薯等，及時排便，適當多活動，保持大便通暢，防止腸脹氣，腸蠕動減慢[4]。因腹透管腹內段末端不固定，便秘也是引發漂管的重要因素。良好的預防和護理措施可以減少并發癥的發生，如感染、出血、堵塞等，告知患者身體一旦出現不適，應當及早告知醫護人員，以免延誤最佳治療時機。

討 論

腹膜透析導管功能不良患者除了使用胃鏡刷非手術復位，還可配合一些運動方法，如踮腳法、跳樓梯法及手法復位法等[5]，可在出液的同時踮腳，即患者穿平跟鞋，身體略前傾，體力較差者可雙手扶椅背或桌面，后以腳后跟為作用點，踮起腳尖，身體用力向后下蹬。或讓患者乘電梯上樓，然后從樓梯步行下樓，體力較好者，可以以腳后跟落地方式跳樓梯式下樓。因為導致PD導管功能不良原因與置管的方式、體位因素、臟器影響、浮力作用等有關。臨床實踐證實，胃鏡刷矯正導管堵塞及漂管成功率高，是一種經濟、簡單、無創傷且安全有效的方法，可減輕患者經濟負擔，減少患者痛苦，值得臨床推廣應用。