達芬奇機器人在外科手術中的應用與專科護理管理

徐威

410011中南大學湘雅二醫院手術部

達芬奇手術系統在國內外分布情況

根據intuitive surgical 公司數據，截止至2018年6月30日，全球共售出達芬奇手術系統4 666臺，其中美國3 010臺，歐洲799 臺，亞洲606 臺，其余地區251臺。截止至2018年7月底，中國大陸和香港地區，共有84臺達芬奇手術系統。

達芬奇手術系統在各個外科的應用現狀

自2000年達芬奇手術機器人系統用于臨床以來，由于具有過濾手的顫抖，3D放大視野及操作靈活、精準、穩定等優點，使手術操作更加精細化，微創化[1]。因此達芬奇手術機器人被運用于諸多外科手術，目前中國大陸地區達芬奇開展情況來看泌尿外科、婦科、胸外科以及普外科手術較為常見，且泌外所占比例最高。

達芬奇在泌尿外科的應用：達芬奇機器人腔鏡技術在泌尿外科手術中主要有以下幾個方面[2]：①前列腺癌根治術、保留腎單位腎癌剜除術、根治性全膀胱切除術、腎盂輸尿管離斷成型術等泌尿外科重建類手術。②以腎癌根治術、腎上腺切除術為主的泌尿外科非重建類手術。③以先天發育異常的重建為主的小兒泌尿外科手術。

達芬奇在婦產科的應用：婦產科領域運用達芬奇機手術系統相對較晚，但2005年達芬奇手術系統被批準用于婦科手術以來，手術開展呈上升趨勢。利用達芬奇手術系統可對患者施行廣泛子宮切除、子宮全切、盆腔淋巴清掃、卵巢囊腫剝除、子宮肌瘤剝除等婦科手術。

達芬奇在普外科的應用：達芬奇機器人運用于肝膽外科以來，發展迅速，目前已覆蓋了肝臟、膽道、胰腺、脾臟大部分的肝膽外科術式。在胃腸外科領域，現在機器人手術已在胃腸道的各種手術中得到了開展，如機器人胃癌根治術、結直腸癌根治術、胃底折疊術、Heller肌切開術、減肥手術和小腸手術等均有臨床報道。

達芬奇在心胸、普胸外科的應用：在心臟外科，二尖瓣修補/置換術、房間隔/室間隔缺損修補術、心臟腫物清除術、心包腫物切除術、冠狀動脈搭橋術等手術均可在達芬奇機器人輔助下進行。國內普胸外科應用達芬奇機器人手術系統可以完成的手術術式包括前、后縱隔腫瘤切除術、全胸腺切除及前縱隔脂肪清除術、膈肌裂孔修補術、賁門肌層切開術、食管壁內囊腫切除及食管黏膜縫合修補術、食管癌根治術、肺大泡切除術、肺段切除術、肺內病變行病灶楔形切除術或肺癌肺葉切除、淋巴結清除術等[3]。

達芬奇機器人手術專科護理管理

2015年11月-2018年8月共完成達芬奇機器人手術1 361例，以下為達芬奇機器人手術專科護理管理經驗分享。

手術患者管理：⑴患者體溫管理：術中低體溫會引起患者產生低血糖、低血鉀、心律失常、術后傷口愈合差等并發癥。因此，患者體溫管理從以下幾個方面進行：①提高業務技能與增進團隊配合默契，從而縮短手術時間。②充氣式升溫毯的使用：術前30 min 開啟充氣式升溫毯，并設定于43 ℃。③患者肢體的保溫：術前用棉被覆蓋患者全身，術中減少患者肢體的暴露。④手術間溫度的控制：在患者入室前室溫維持在25℃，手術開始后室溫≥21 ℃，解除Docking 后將室溫調回25 ℃。⑤液體的加溫：對于輸注的液體采用輸液加溫儀，于術中無菌沖洗液，平時儲存于40 ℃的溫箱，使用前取出待用。⑵患者體位管理：達芬奇機器人手術患者在手術過程中，為了充分暴露術野且配合床旁機械臂系統的使用，采取的體位所帶來的風險增加：如頭低腳高位時，給呼吸及循環系統帶來氣道壓增高、血壓增高等負面影響，顱內壓及眼內壓增高，患者由于重力作用頭部下滑；截石位時，腿部肌肉韌帶牽拉過度術后疼痛，腿部血流不暢易致血栓形成；而床向左右的傾斜[4]，增加了患者墜床的風險；機械臂操作時可能造成患者肢體的壓迫等。因此為了避免意外發生，患者體位管理注意如下幾點：①需頭低腳高位的患者，放置肩托以防患者滑落；在手術床整體頭低腳高后，抬高高手術床上半身減少對膈肌的壓迫及降低顱內壓、眼內壓。②截石位位時，術前使用梯度壓力襪包裹患者下肢，促進血液循環，從而達到抗血栓的作用。術前評估患者肌肉、韌帶松弛狀態，并在患者清醒時進行截石位分腿模擬，了解患者能適應的角度極限，避免全麻肌松狀態下體位擺放過度所致不適。腿架上運用啫喱軟墊，疏散、減少腘窩、腓腸肌處的壓力。③使用側擋板擋住患者術中需要傾斜的一側，防止中墜床。

設備耗材管理：①儀器設備管理：達芬奇手術系統須定專科人員負責管理，定期請專業人員進行保養維護。術前檢查各個儀器間連接情況，保障電源、數據傳輸等連接無誤且安全。術中機械臂套好無菌保護套后及時收攏并提醒手術間人員避讓；防止光纜線扭曲、打折，禁止手術間內人員踩踏光纜線，保障手術順利進行。術后，將床旁機械臂系統縮至最小，放置于手術間的安全位置充電備用。建立“器械報錯、故障登記本”，記錄每次儀器報錯、故障的表現、相關原因以及解決方法，及時分享給專科組每位成員，并每月匯總統計與達芬奇工程師交流。②達芬奇耗材管理：達芬奇機器人操作器械有自動識別設置，達到使用次數上限便會自動報廢：超聲刀鞘只能使用20 次，除此以外的雙極、電勾、電剪、抓鉗等器械只能使用10 次。故每次手術結束應查看剩余使用次數，并結合代號、編碼記錄；對于達到報廢次數的器械，由巡回與器械護士共同核對無誤后，作為醫療廢物處理，并及時通知庫房補充。達芬奇手術間設置滅菌后操作器械專用儲存柜，方便醫生在手術過程中及時取用計劃外的操作器械。

團隊配合管理：作為手術護士，需主動掌握醫生的習慣與要求、適應醫生的學習曲線。目前臨床上應用的達芬奇機器人手術系統最大的缺點是術者無法感受到壓力、張力、熱和振動等感覺。因此，需要了解不同縫線抗拉強度和失效載荷數據，在縫合失敗之前通知外科醫生，進一步減少術中縫合斷裂。由于主刀醫生不能直接觀察到機械臂之間的位置，當機械臂有碰撞的嫌疑時，及時提醒以減少機器損耗。

達芬奇手術機器人作為當前先進的智能化手術平臺系統，充分體現了微創新技術的優越性、高效性和安全性。其在國外臨床應用范圍幾乎涵蓋整個外科領域，不但改變手術治療模式，打破了傳統手術室護理配合模式，也給手術室專科護理管理帶來新視野、新技術、更增添了新的挑戰。巡回護士和器械護士應熟練掌握手術步驟，術前準備充分，術中配合密切，既要會配合機器人手術，還要會配合腹腔鏡和開放手術以應對突發情況。