手法復位結合側臥法治療水平半規管耳石癥

付蓉 趙晶 王璐 李昌 閆曉卿

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是發作性前庭綜合征（episodic vestibular syndrome，EVS）中的外周前庭疾病，是臨床中最常見的眩暈類型，主要病因為特定頭位改變誘發出現的一種陣發性短暫眩暈，具有發作性，短暫性，疲勞性的特點；多數患者發病并無明顯誘因，而日常多見的誘因為外傷。該病呈自限性，預后良好。水平半規管耳石癥（horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo，HC-BPPV）是僅次于后半規管良性陣發性位置性眩暈（posterior canal benign paroxysmal positional vertigo，PCBPPV）的常見 BPPV類型，在臨床中其實際發病率可能被低估。手法復位是治療該病的主要手段，HC-BPPV單純手法復位的療效不如PC-BPPV療效好，我科2016年1月—2018年1月采用手法復位結合強迫側臥法治療HC-BPPV取得了較好的療效，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月117例HC-BPPV患者，均為本院神經內科門診和住院患者，其中男51例，女66例，年齡33～82歲，平均（54.1±6.5）歲。

1.2 納入和排除標準

依據典型的病史，頭位改變（特別是臥位翻轉時）出現的眩暈，持續時間數秒至1 min不等。具備上述表現的患者常規行Dix-Hallpike[1]試驗和 Roll-test[2]。Dix-Hallpike 試驗陰性而Roll-test結果陽性的患者在排除其他類型眩暈后確定為HC-BPPV。納入原發性BPPV，排除繼發性BPPV。HC-BPPV根據眼震特點分為向地性眼震（后臂管石癥）或背地性眼震（嵴帽結石或前臂管石癥）。

1.3 定側

在詳細詢問病史，并進行Roll-test后根據眼震強度即可明確患側。但臨床上也有兩側眼震強度差異不大的情況，此時可通過假性自發眼震（PSN），低頭-抬頭試驗（bow-lean test，BLT），坐-臥位試驗（SSPT）進行側別的判定[3]。

1.4 治療方法

目前手法復位仍是治療HC-BPPV的主要方法。HC-BPPV有兩種類型——管石癥和嵴帽結石癥，分別表現為向地性眼震和背地性眼震，不同的類型其復位手法也不盡相同。

1.4.1 針對向地性眼震 （1）Barbecue 翻滾法[4]：具體步驟：患者由坐位變成平臥位，頭向健側轉90°，軀體由平臥變成俯臥，頭繼續向健側轉90°；頭部繼續向健側轉90°，此時軀體為患側側臥位；再轉90°回到平臥位。每個體位均待眼震和眩暈消失后再進行下一體位，整個過程頭部轉動共360°。Lempert[5]法轉頭3次共計270°完成上述動作后迅速坐起。上述各步驟要點為頭部向一個方向翻滾，頭位轉換過程要求迅速，變位后每一頭位保持不變，直至眩暈消失 30～60 s。（2）Gufoni’s法[6]：又名反Gufoni’s法，具體步驟為患者正坐位，目視正前方，患者快速側臥于健側并保持這樣的位置1～2 min，直到誘發出來的眼震減弱或者消失，然后頭快速向朝向地板的方向旋轉45°，并保持這樣的位置1～2 min，眩暈消失后讓患者坐起。

1.4.2 針對背地性眼震 （1）Appiani法[7]：又名正 Gufoni’s法，具體步驟為患者正坐位，目視正前方，然后快速躺向患側，保持這樣的位置 1-2 分鐘，直到眼震消失或者明顯減弱。然后頭快速向朝向天花板的方向旋轉45°，并保持這樣的位置1～2 min，眩暈消失后讓患者緩慢坐起。（2）搖頭法[8]：左右搖頭15 s，每秒2個回合。

1.4.3 Vannucchi’s[9]強迫側臥法 讓患者向健耳側或患耳側側躺持續大約8～12 h，使耳石在重力作用下返回橢圓囊。上述手法復位后，向地性眼震患者向健側臥位8～12 h，背地性眼震患者向患側臥位8～12 h，頭部略抬高 20°～30°。

所有患者均治療1個循環。

1.5 療效評估

依據2007年中華醫學會耳鼻咽喉科學分會發布的療效評估標準進行評估[10]。（1）I級（痊愈）：位置性眼震或眩暈癥狀消失；（2）II級（有效）：位置性眼震和眩暈癥狀緩解，但沒有消失；（3）III級（無效）：位置性眼震和眩暈癥狀沒有緩解，甚至加劇或轉化為其他類型的耳石癥。治愈率=治愈/總例數×100%；總有效率=（治愈+有效）/總例數×100%。

2 結果

117例患者經首次手法復位聯合側臥法后，分別于1天、1周、1月后復查。1天后復查，94例痊愈，14例有效，9例無效，治愈率80.3%，總有效率92.3%。1周后復查，101例痊愈，10例有效，6例無效，治愈率86.3%，總有效率94.8%。1月后復查，108例痊愈，6例有效，3例無效，治愈率92.3%，總有效率97.4%。在1天、1周、1月后復查無效的患者繼續采用手法復位加側臥法治療。

3 討論

BPPV發病機制為各種原因導致耳石脫落，當頭位變化時，耳石受到重力作用發生移位，引起內淋巴朝向或背離壺腹方向的流動，嵴頂發生移位，牽拉壺腹嵴，使該半規管的神經元放電增加，引起眩暈及眼震。由于解剖生理上的原因臨床上PC-BPPV最為多見，HC-BPPV相對少見。水平半規管有其解剖特殊性，不易受重力的影響，其眼震類型較為復雜多變，變位試驗所誘發的眼震不典型，其潛伏性、短暫性及易疲勞性的特點不明顯，而這種復雜多變的水平眼震往往是耳石定位的基礎[11-12]。HC-BPPV中嵴頂結石和后臂管結石引起的臨床表現不一致，故采用的復位方式不盡相同，且復位有效率不如PC-BPPV，可能的原因是水平半規管有兩個生理性狹窄，壺腹部狹窄和非壺腹部狹窄，造成耳石不易通過導致復位失敗，或復位時容易出現耳石碎片殘留，這些耳石碎片會隨著體位改變而流動，有時不會誘發出典型的位置性眼震，但可以引起頭暈癥狀，特別是嵴帽結石更易發生。

本研究對有典型臨床表現的患者進行常規的位置實驗，Dix-Hallpike陰性而Roll- test為陽性的患者即可診斷為HC-BPPV，定側準確后一般不需要進行額外輔助檢查即可進行手法復位治療。手法復位方法有多種，根據眼震類型選擇相應的復位方法，同時結合體位治療的方法，即囑患者枕部抬高向健側或患側臥位8～12 h。之所以采用這兩種復位方式結合治療，首先是在針對HC-BPPV患者進行位置試驗和手法復位時均會出現劇烈的眩暈，甚至引起嘔吐，復位結束后，因眩暈的不良體驗，多數患者不能耐受進行常規的位置試驗驗證是否復位成功；其次是因為強迫側臥法不管是針對向地性眼震的HC-BPPV，還是背地性眼震的HCBPPV均有療效。因此給患者采取手法復位后再囑患者采取強迫側臥法，原理亦是利用重力作用促使耳石顆粒從水平半規管管道逐漸滑落到橢圓囊內而緩解癥狀。不管是對復位不成功還是有耳石殘留的情況，都可通過這兩種復位方式的結合而提高療效。

手法復位是針對其發病機制進行治療，是國內外BPPV治療指南中推薦的方法，操作簡單、方便、價廉，顯效明顯、療效高，目前沒有文獻支持某種藥物的療效可以替代手法復位治療，對于復發患者可以多次手法復位和/或結合體位治療而達到臨床緩解。