同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療進(jìn)展

833000陸軍第九四八醫(yī)院普外科，西藏山南

結(jié)直腸癌是一種惡性腫瘤，其發(fā)生與遺傳因素、大腸腺瘤、大腸慢性炎癥以及飲食不良等因素有關(guān)。在結(jié)直腸癌初診病例中，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(SCLM)的占比為15%～25%。手術(shù)治療是當(dāng)下SCLM 唯一可能獲得治愈希望的治療方式，SCLM原發(fā)病灶切除后五年的生存率達(dá)34%～38%。由于＞85%的初診患者不符合手術(shù)切除指征，故如何通過(guò)綜合治療，提高手術(shù)切除率，使患者的生存期得到延長(zhǎng)，尤其是同步切除SCLM 病灶成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。

可切除的SCLM的治療

目前治療可切除SCLM 的最有效方法為手術(shù)治療，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚有一定爭(zhēng)議。潘軍、秦叔逵、陳映霞等[1]研究中將SCLM患者60例均分為同時(shí)行肝切除的對(duì)照組和延遲行肝切除的試驗(yàn)組，結(jié)果提示試驗(yàn)組無(wú)疾病生存率明顯高于對(duì)照組，且分期手術(shù)可檢測(cè)到隱匿性轉(zhuǎn)移，了解腫瘤進(jìn)展，對(duì)降低殘余肝臟快速?gòu)?fù)發(fā)的概率十分有利。在治療SCLM中，不同的治療方案對(duì)患者的臨床預(yù)后有著不同的影響。高雪原、朱襲嘉、鄭來(lái)檢等研究中回顧性分析了3 012例SCLM患者的臨床資料[2]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)患者319例，其中早期復(fù)發(fā)患者接受了再切除手術(shù)127例(39.81%)，其5年生存率較非再切除患者高，故該學(xué)者認(rèn)為再切除用于早期復(fù)發(fā)患者中能恢復(fù)較好的生存率。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣與完善，SCLM患者治療中逐漸應(yīng)用到了此種術(shù)式。吳鋼、蔡端研究中對(duì)比了30例腹腔鏡Ⅰ期切除與30例Ⅰ期開(kāi)腹手術(shù)的SCLM患者[3]，結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間短于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并且腹腔鏡組患者術(shù)后下床時(shí)間、排便時(shí)間早于開(kāi)腹組，故該學(xué)者認(rèn)為原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移灶行腹腔鏡一期切除安全可行。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)為減輕術(shù)后疼痛、降低術(shù)后感染發(fā)生率、改善術(shù)后恢復(fù)以及減少住院時(shí)間等，并且不會(huì)對(duì)腫瘤治療效果產(chǎn)生影響。對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)伴有多種基礎(chǔ)疾病、高齡及手術(shù)耐受性較差的患者治療優(yōu)勢(shì)更明顯。肝轉(zhuǎn)移大部分為多發(fā)病灶，采取開(kāi)腹手術(shù)治療時(shí)能對(duì)肝表面或者被膜下的新病灶進(jìn)行探及，這一點(diǎn)是不主張腹腔鏡與射頻消融治療肝轉(zhuǎn)移的主因之一。因此聯(lián)合腹腔鏡切除原發(fā)病灶與開(kāi)腹切除肝轉(zhuǎn)移灶治療可作為合理的選擇。

不可切除的SCLM的治療

手術(shù)前新輔助化療已成為大部分一些不可切除的SCLM患者綜合治療的理想選擇，這種治療方式有利于減少手術(shù)難度、消滅微轉(zhuǎn)移灶及控制術(shù)后復(fù)發(fā)率。但直結(jié)腸癌合并肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)前采取新輔助化療依舊存在爭(zhēng)議。因新輔助化療會(huì)損傷肝臟，提高并發(fā)癥發(fā)生率，故這種方式尚未得到廣泛認(rèn)可。不可切除的SCLM患者也可采取射頻消融術(shù)治療。何祖坤、邱有玉、丁玨寧君等研究中對(duì)采取射頻消融術(shù)聯(lián)合結(jié)直腸切除術(shù)患者的療效及臨床預(yù)后進(jìn)行研究[4]，發(fā)現(xiàn)與同期切除術(shù)對(duì)比，聯(lián)合治療能明顯減少術(shù)中出血量，術(shù)后恢復(fù)更加迅速。盡管同期切除患者的總體預(yù)后優(yōu)于聯(lián)合手術(shù)者，但這種治療方法為此類(lèi)患者提供了治愈的可能。董永、張?chǎng)┈B、方勇[5]研究中對(duì)不可切除SCLM患者分別采用射頻消融術(shù)(試驗(yàn)組)及手術(shù)治療(對(duì)照組)，通過(guò)對(duì)比兩組治療效果發(fā)現(xiàn)，對(duì)試驗(yàn)組肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)量≤3個(gè)及治療病灶≤5 cm的結(jié)直腸癌并肝轉(zhuǎn)移，手術(shù)療效顯著。

目前臨床也有一些關(guān)于立體定向放射治療(SBRT)SCLM的報(bào)道。涂瑞沙、余書(shū)勇、徐小江等[6]研究發(fā)現(xiàn)SBRT為SCLM長(zhǎng)期的局部控制提供了良好選擇。值得一提的是，SBRT作為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法用于SCLM患者中存在爭(zhēng)議。據(jù)文獻(xiàn)記載[7]，采取SBRT的標(biāo)準(zhǔn)包括無(wú)法手術(shù)但基礎(chǔ)情況尚可的患者，肝功能正常，且健康肝臟體積超過(guò)1 000 cm3，病灶≤3 cm，肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)量≤3，病灶間距離＞8 mm。總而言之，不滿(mǎn)足手術(shù)治療指征的SCLM患者采用SBRT無(wú)創(chuàng)、有效且安全。

放射性栓塞主要用于不可切除及化療耐藥的以肝臟為主的疾病中。申麗君、章真[8]認(rèn)為對(duì)SCLM 不可切除且耐藥的患者給予銥-90放射性栓塞治療是理想選擇，能保障長(zhǎng)期生存率。但需要解決如何在保證安全性的同時(shí)，確定充分輻射到病變組織。

多學(xué)科會(huì)診(MDT)屬于腫瘤治療新型理念，目前關(guān)于MDT治療結(jié)直腸癌有效性的相關(guān)文獻(xiàn)甚少。但通過(guò)多學(xué)科會(huì)診制定SCLM個(gè)體化治療方案有必要性。有學(xué)者認(rèn)為在實(shí)施全身化療的過(guò)程中，對(duì)于無(wú)手術(shù)指征的晚期結(jié)直腸癌患者可適當(dāng)采取肝動(dòng)脈灌注化療，此舉能使局部復(fù)發(fā)率降低，且患者全身毒性較低。

轉(zhuǎn)化治療

轉(zhuǎn)化治療指開(kāi)發(fā)新的靶向治療及化療藥物，使SCLM 由不能切除的狀態(tài)轉(zhuǎn)變成能切除的狀態(tài)。目前5-FU、奧沙利鉑、伊立替康、亞葉酸鈣方案已被證實(shí)轉(zhuǎn)化率較高。隨著靶向藥物的開(kāi)發(fā)應(yīng)用及臨床研究的深入開(kāi)展，西妥昔單抗已在轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌中得到應(yīng)用，在治療SCLM中，這種療法能使轉(zhuǎn)化率進(jìn)一步提高，可由先前的19%提高到30%～40%。研究發(fā)現(xiàn)[9]，SCLM患者接受轉(zhuǎn)化治療的五年生存率為46%，接近于肝切除患者，但受樣本量較少因素的影響，轉(zhuǎn)化治療能否使患者的生存率得到提高，依舊需要更深入的研究予以證實(shí)。

總之，SCLM患者的腫瘤生物學(xué)行為和臨床預(yù)后均較差，制定以外科治療為主的治療方案有利于提高生存期。在治療能切除的SCLM患者時(shí)，若原發(fā)部位達(dá)到急診手術(shù)指征，需先行原發(fā)灶手術(shù)，避免同期切除肝轉(zhuǎn)移灶。另外，若原發(fā)部位未出現(xiàn)癥狀，可將肝臟手術(shù)作為優(yōu)選方案。若患者一般情況良好，腸肝手術(shù)均不復(fù)雜，且能耐受，可實(shí)施肝腸同期手術(shù)。如果肝內(nèi)病灶邊界不可切除，需將降期作為目的，先行放化療，其后再對(duì)可切除性進(jìn)行評(píng)估；若患者病情差異大，制定策略的證據(jù)不充分，建議完整評(píng)估患者的一般情況、合并癥、腫瘤嚴(yán)重程度等，再由TMD 團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論，并且在治療時(shí)，還要對(duì)患者的全身狀態(tài)、治療反應(yīng)進(jìn)行定期評(píng)估，以制定出最理想的治療方案。