自我管理項目對老年黃斑變性患者健康結局的系統評價

譚明瓊，王俊潔，卞 薇，萬君麗，劉 洋

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院，重慶 400038)

老年性黃斑變性(senile macular degeneration,SMD)是老年人致盲的重要原因之一，可導致中心敏銳視力下降，中央視野缺損，對比敏感度和辨色力下降[1]。隨著我國居民生存年齡的延長和人口結構老齡化改變，SMD發病率也呈逐年上升趨勢[2],且隨著年齡的增加其發病率顯著增高[3]。SMD病程長、病情易反復，嚴重影響到患者日常生活自理能力，易引起挫折感、煩惱、焦慮情緒以及自我價值的喪失，從而降低患者的生活質量[4]。目前，針對SMD尚缺乏有效的治療方案。因此，如何提高患者的生活質量，增加其自我效能、減輕焦慮抑郁的心理狀態等已成為社會普遍關注的問題。自我管理項目是通過患者自身的行為來保持和促進自身健康，監控和管理自身疾病的征兆及癥狀，減少疾病對身體功能、情感、人際交往的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為[5-7]。它通過讓患者了解視力障礙的現實意義，及開展照護技能和策略的相關培訓來提高患者日常生活管理能力。尤其在醫療手段效果不明顯或無法采用的情況下，自我管理項目是提高SMD疾病管理和患者生存質量的重要手段。本研究通過對SMD患者實施自我管理項目的隨機對照試驗進行系統評價，進一步驗證自我管理項目對改善SMD患者健康狀況的效果，從而為制訂我國SMD患者干預措施提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 檢索策略 采用系統評價的原則和技術，研究開始前撰寫研究計劃書，并由相關領域專家審核修訂。檢索數據庫包括Cochrane library、EMbase、Pubmed、CINAHL、CBM、CNKI、萬方和維普等，檢索時間均界定為1999年1月—2017年5月。英文檢索詞：AMD，SMD,senile macular degeneration，age-related macular degeneration，older adults,self-management,health education。中文檢索詞：年齡相關性黃斑變性，老年性黃斑變性，自我管理，自我護理，健康教育，生存質量，生活質量及自我效能。根據各個數據庫的檢索要求編寫檢索策略，再根據檢索結果反復修正完善檢索策略。 同時進行MeSH主題詞及自由詞檢索，盡可能收集全符合納入標準的文獻。 由2名研究者獨立檢索上述數據庫，對兩者的最終檢索結果進行比對，不一致處由兩人討論解決。此外，對參考文獻進行追溯，查找灰色文獻及輔以手工檢索。

1.1.2 文獻納入與排除標準 ①研究類型：老年性黃斑變性患者接受自我管理項目的隨機對照試驗。②研究對象：臨床診斷為老年性黃斑變性患者，年齡≥60歲。入組前均征得患者同意，并簽署知情同意書。③干預措施：干預組在接受常規治療和護理的基礎上，增加自我管理項目，對照組只接受常規治療及護理。④結局指標：包括自我效能、情緒狀態、生存質量、社會支持指數、抑郁指數、日常生活能力及醫療成本。

1.1.3 文獻篩選 ①2名評估者獨立閱讀文獻標題和摘要進行初篩， 有至少1名評估者認為該文獻有必要納入，則進一步獲取文獻全文。②2名評估者在擁有第一步納入文獻全文的基礎上獨立進行篩查，交叉核對后如意見不一致，通過協商解決，協商意見不統一時由第三方仲裁決定。

1.2 文獻質量評價 ①所有文獻的質量評價均由2名研究員獨立完成，如意見不一致，通過協商解決，協商意見不統一時由第三方仲裁決定。根據澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2008)隨機對照試驗標準進行評價，雙方達成共識后決定文獻納入還是排除(A：做到，質量高；B：做到，質量不高；C：不明確；D：未做到)；②根據JBI分級方法(2010版)以及JBI推薦級別進行方法學評價并劃分等級(A級：發生各種偏倚可能性小，納入；B級：發生各種偏倚可能性中度，納入；C級：發生各種偏倚可能性高，排除)。

1.3 數據提取 由2名評估者獨立提取納入文獻相關信息，正式提取前對信息提取表作預提取。相關信息記入信息提取表，不一致處討論解決。提取的信息有：文獻基本信息、方法學質量、干預措施、結局指標、基金支持等。

1.4 統計學方法 采用國際Cochrane協作網提供的Revman 5.3軟件進行數據分析。計量資料采用標準化均數差(SMD)或加權均數差(WMD)，所有效應量以95%CI表示。各納入研究結果的異質性采用χ2檢驗。若各研究間無統計學異質性時(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型；若各研究間存在統計學異質性時(P<0.1，I2>50%)，使用敏感性分析盡可能找出異質性的來源， 如仍無法消除異質性， 但具有臨床一致性，采用隨機效應模型進行分析。 由各種原因導致研究結果無法合并時采用描述性分析。

2 結果

2.1 檢索結果 初檢出關于老年性黃斑變性自我管理項目的文獻308篇，通過Note Express軟件去除重復文獻，閱讀文題和摘要初篩獲得文獻77篇。閱讀全文，排除干預措施、結局指標不符合納入標準的文獻67篇。對剩余10篇文獻進一步閱讀全文，排除質量低下文獻2篇，最終獲得符合要求的文獻8篇，均為英文文獻。篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 見表1

2.3 納入研究的方法學質量評價 見表2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 自我效能 6項研究[8-9,11-13,15]將自我效能作為結局指標之一，其中5項研究[8-9,11，13,15]報道了SMD患者自我效能問卷(Self-Efficacy Questionaire, SEQ)評分，1項研究[12]報道了一般自我效能量表(General Self-Efficacy Scale, GSES)評分，各研究間不存在異質性(P=0.40，I2=2%)，采用固定效應模型進行數據合并。Meta分析結果顯示，自我管理健康教育可以明顯提高患者的自我效能，合并效應具有統計學意義[SMD=0.38,95%CI(0.21，0.54)，P<0.01]，見圖2。

2.4.2 生存質量 5項研究[9，10，12-14]報道了老年性黃斑變性患者的生存質量，均采用視功能相關生命質量問卷(National Eye Institute-Visual Function Questionnaire, NEI-VFQ)作為評分工具，干預組生存質量得分高于對照組，NEI-VFQ得分越高說明生存質量越好。各研究間不存在異質性(P=0.15，I2=41%)，采用固定效應模型進行數據合并。Meta分析結果顯示，自我管理項目可以提高患者的生存質量，合并效應具有統計學意義[SMD=0.65,95%CI(0.49，0.81)，P<0.01]，見圖3。

2.4.3 日常生活能力 5項研究[8，10,13-15]報道了日常生活能力，均采用ADL/IADL作為評價指標，干預組日常生活能力得分高于對照組，ADL/IADL得分越高說明生存質量越好。各研究間不存在異質性(P=0.21，I2=32%)，采用固定效應模型進行數據合并。Meta分析結果顯示，自我管理項目可以提高患者的日常生活職能力，合并效應具有統計學意義[SMD=0.90,95%CI(0.73，1.07)，P<0.01]，見圖4。

圖1 文獻篩選流程及結果

納入研究國家樣本量(干預組/對照組)年齡(歲)隨訪時間(月)干預措施干預組對照組結局指標①Rees 2010[8]澳大利亞15/1581.56①說教演示;②解決困難技能訓練;③認知要素;④行為要素;⑤SMD相關信息服務健康教育錄音;健康講座a.c.d.fBirk 2004[9]德國14/8T:73.1C:72.66①漸進式肌肉放松法;②交換疾病相關經驗;③認識行為團體療法;④描述強調可用資源;⑤解決困難技能訓練;⑥指導實踐常規護理a.b.dDahlin-Ivanoff2002[10]瑞典93/9479.04①組織方法;②解決困難技能訓練;③其他技能訓練;④信息小冊子常規護理b.cBrody 2005[11]美國82/6680.86①演講;②解決困難技能訓練;③認知要素;④行為要素健康宣教錄音a.d.e.fRees 2015[12]澳大利亞93/6079.028①組織方法;②解決困難技能訓練;③其他技能訓練;④信息小冊子常規護理a.bYoung 2012[13]香港86/74>60.06①說教演示;②解決困難技能訓練;③認知要素;④行為要素健康宣教錄音a.b.c.d.e.fEklund 2005[14]瑞典62/6979.028①組織方法;②問題解決模型;③技能訓練;④信息小冊子常規護理b.c.gBrody 1999[15]美國44/4879.04①演講;②解決問題的技能訓練;③行為要素常規護理a.c.d.e

注:①a.自我效能；b.生存質量；c.日常生活能力；d.抑郁指數；e.情緒狀態；f.社會支持指數；g.醫療成本

表2 納入研究的方法學質量評價

圖2 自我管理項目干預后老年性黃斑變性患者自我效能的變化

圖3 自我管理項目干預后老年性黃斑變性患者生存質量的變化

2.4.4 抑郁指數 5項研究[8-9,11,13,15]將抑郁指數作為結局指標之一；兩項研究[13,15]采用了簡版老年抑郁量表(15 Item Geriatric Depression Scale,GDS-15)，3項研究[8-9,11]采用了抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)，兩種工具評分方向一致，得分越高說明抑郁狀態越嚴重，5項研究[8-9,11,13,15]均是干預組得分低于對照組，各研究間不存在異質性(P=0.13，I2=44%)，采用固定效應模型進行數據合并。Meta分析結果顯示，自我管理項目可改善患者的抑郁狀態。合并效應具有統計學意義[SMD=-0.94,95%CI(-1.14，-0.74)，P<0.01]，見圖5。

2.4.5 情緒狀態 3項研究[11,13,15]報道了患者情緒狀態變化，采用心境狀態量表(Profile of Mood States,POMS)評價，各研究間不存在異質性(P=0.74，I2=0%)，采用固定效應模型進行數據合并。Meta分析顯示，自我管理項目明顯改進了患者的情緒狀態，合并效應具有統計學意義[SMD=-0.23,95%CI(-0.43，-0.03)P=0.02]，見圖6。

2.4.6 社會支持指數 3項研究[8,11,13]采用社會支持指數(Social Support Index,DSSI)評分，各研究間不存在異質性(P=0.90，I2=0%)，采用固定效應模型進行數據合并。Meta分析顯示，自我管理項目明顯改進了患者的社會支持指數，合并效應具有統計學意義[SMD=-0.48,95%CI(-0.69，-0.26),P<0.01]，見圖7。

2.4.7 醫療成本 1項研究[12]報告了老年性黃斑變性患者門診花費變化情況，干預組門診花費下降39%，對照組下降13%，自我管理項目組降低了老年性黃斑變性患者門診醫療費用。

圖4 自我管理項目干預后老年性黃斑變性患者日常生活能力的變化

圖5 自我管理項目干預后老年性黃斑變性患者抑郁指數的變化

圖6 自我管理項目干預后老年性黃斑變性患者情緒狀態的變化

圖7 自我管理項目干預后老年性黃斑變性患者社會支持指數的變化

3 討論

隨著我國人口結構老齡化，年齡相關性黃斑變性患者數量急劇增長[3]。患者由于視力嚴重喪失，需要依賴他人的幫助才能完成日常生活，易引起自卑心理，甚至對生活失去信心，導致社會隔離。發達國家多具有完善的視力康復服務模式和多學科專業團隊，可以對患者進行三級低視力保健服務。但目前我國專業視覺康復機構少，且項目不完善、內容簡單。缺乏全面而綜合的多元化服務機構。自我管理項目作為一種經濟、實用、可行的新型健康管理模式，為解決這一難題提供了新的方案。自我管理項目可以提高患者殘余視力的利用率，最大限度地彌補視功能損失。自我管理項目可調動患者的主觀能動性，使其主動、積極地完成日常生活活動，使得患者的生活狀態更加穩定。

3.1 納入研究的質量 納入的8項研究中3項[8,11,13]為A級證據，5項[9-10,12,14-15]為B級證據。8項研究[8-15]均提及了隨機且描述了具體的隨機方法。7項研究[8-14]報道了具體的分配隱藏。由于自我管理教育很難做到患者和干預者的盲法，只有4項研究[8,11,13-14]采用了評價者盲法。2項研究[9,15]沒有樣本的脫落，另外6項研究[8,10-14]詳細報道了退出和失訪的各種情況，失訪率<30%。1項研究[14]進行了ITT分析。所有研究均比較了研究對象的年齡、婚姻狀況、視力、教育背景等基線資料，結果顯示兩組間基線可比(P>0.05)。

3.2 自我管理項目的方法和效果 納入的8項研究中，所有的研究都描述了自我管理項目的方法、持續時間和隨訪時間。自我管理項目開展的方式主要包括：說教演示、解決困難的技能訓練、認知要素、行為要素、漸進式肌肉放松法、交換疾病相關經驗、認知行為團體療法、指導實踐、組織方法、信息小冊子。自我管理項目持續時間5～8周，隨訪時間4～28個月。相關研究涉及的對老年性黃斑變性患者有效性的評價指標包括：自我效能、生存質量、日常生活能力、抑郁指數、情緒狀態、社會支持指數、醫療成本等，均得出了有意義的結果。自我管理項目明顯提高了患者的日常生活能力，改善了患者的情緒狀態，最終提高了其生存質量。患者通過獲取認知、行為要素、情感連接等一系列自我管理的方法和技能，能正確識別問題，在護士和家人的幫助下能找到解決問題的方法，并積極探索新的管理策略。自我管理項目提高了患者對老年性黃斑變性疾病的認識及重視程度，并逐步建立良好、健康的行為。特定技能的掌握，有助于患者成功經驗的形成，幫助其建立起持續完成任務的信心；使其自我效能感有所提高，在家庭、朋友和工作中保持新的角色，開始新的生活；并幫助其處理和應對疾病所帶來的各種負性情緒實現一種滿意的生活狀態。此外，自我管理項目讓SMD患者減少了就診率和住院率，有效降低了醫療花費。

3.3 本研究的局限性和展望 目前，未查證到國內自我管理項目在老年性黃斑變性患者中開展的相關研究，故納入的8項研究均為國外研究，研究內容和結果存在一定的地域局限性。且由于納入研究較少，無法繪制漏斗圖，提示可能存在發表偏倚。此外，還存在部分研究自我管理項目的內容和方式不統一、各研究干預及隨訪時間有差異、納入研究來自不同國家等影響因素。因此，對老年性黃斑變性自我管理項目效果的評價尚需要開展更多設計嚴格的隨機對照試驗，在研究過程中還需關注不同干預及隨訪方式、不同干預頻率等對結局指標的影響。隨著自我管理項目的深入研究和不斷推廣，期待相關研究結果為我國老年性黃斑變性自我管理教育項目提供更多的循證依據。