漸進式肌肉放松訓練緩解乳腺癌化療期惡心嘔吐的效果

李 娜，鐘云萍，孫圣榮

(武漢大學人民醫院，湖北 武漢 430060)

乳腺癌發病率及死亡率居世界女性惡性腫瘤之首，且呈逐年上升趨勢[1]。化療是乳腺癌術后預防腫瘤復發、轉移的常用治療手段之一。其中，表阿霉素聯合環磷酰胺(epirubicin and cyclophamide,EC)方案是較常用的化療方案[2]。EC方案較突出的不良反應是易引患者明顯的惡心嘔吐，且目前臨床應用的標準止吐方案對EC方案所致嘔吐治療效果欠佳。有研究報道，5-羥色胺3(5-hydroxytryptamine3,5-HT3)受體阻斷劑與地塞米松雙通路聯合阻斷方案應用后仍有超過一半的EC方案化療患者會發生惡心、嘔吐[3]。由于藥物不能完全控制患者化療所致的惡心嘔吐癥狀(chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)，近年來國內外開展了一系列研究以探尋緩解CINV的非藥物干預方法，包括行為療法、音樂治療、放松訓練和中醫治療等[4-5]。漸進式肌肉放松訓練作為一種放松療法，已在高血壓、冠心病、哮喘、癌癥、心肌梗死、糖尿病等多種心身疾病的臨床治療中得到應用；且研究證實，漸進式肌肉放松訓練可有效幫助患者減輕焦慮癥狀、緩解負面情緒，避免各種應激狀態下的不良反應，在一定程度上提高了患者的生活質量[6]。本研究擬探討漸進式肌肉放松訓練對乳腺癌高致吐化療方案相關CINV的干預效果，以期為臨床推廣提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年1—6月收治于武漢大學人民醫院乳腺甲狀腺外科首次接受化療的乳腺癌改良根治術術后患者。所有患者均接受為期4個療程的EC方案化療，化療藥物劑量嚴格按照NCCN指南據患者的體表面積計算，21 d為1個化療周期，每個療程平均住院6 d。納入標準：①經臨床病理學檢查確診為浸潤性乳腺癌；②肝功能、腎功能、血常規等實驗室檢查及心電圖檢查正常、無其他化療禁忌證且未接受過放射治療者；③入組前1周無惡心、嘔吐癥狀，且未應用任何止吐藥物；④依從性好，可配合觀察胃腸道反應。排除標準：①伴有嚴重心、腦、消化道疾病；②腦轉移患者；③長期使用激素者；④有精神系統疾病，認知功能障礙者；⑤臨時加用止吐藥物者。本研究經武漢大學人民醫院倫理道德委員會批準，所有納入患者及家屬均知情同意且簽署知情同意書。最終入組患者68例，均為女性，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各34例。兩組患者年齡、學歷、收入及易引起惡心、嘔吐的高危因素等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 化療當天遵醫囑給予托烷司瓊5 mg和地塞米松5 mg分別靜脈推注，采取常規護理，即由責任護士實施化療注意事項及不良反應預防處理相關知識的健康宣教以及飲食指導等。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上指導患者進行漸進式肌肉放松訓練。從入院第1天開始進行漸進式肌肉放松訓練直至出院，每天訓練2次，午睡(化療當日改為化療前1 h進行)和晚上睡覺前各1次，每次30 min。訓練指導語由心理咨詢師統一錄制，將訓練指導語結合能有效緩解負性情緒的背景音樂進行編輯并拷貝到MP3中供患者使用。首次訓練在健康宣教室進行，由研究者負責指導，密切觀察患者的動作、表情并進行引導和糾正。患者掌握漸進式肌肉放松訓練方法后則在病房內自行訓練，并在每次訓練后記錄訓練日記。日記內容包括：訓練日期、時間，每次持續時間、感受等。指導者每天檢查患者訓練日記，給予其鼓勵和正確指導，督促患者堅持訓練。

表1 兩組患者一般資料比較 [n(%)]

1.2.2.1 訓練前準備 保持室內環境安靜、溫度適宜、光線柔和；囑患者穿舒適寬松的衣褲并排空小便，臥床休息10 min，取半臥位或平臥位，閉上眼睛，平靜而自然地深呼吸，使身體處于相對放松的狀態，思維集中，體會身體的松弛感，避免打擾。

1.2.2.2 訓練方法 將全身肌肉分為16組，根據指導語逐步進行肌肉交替收縮和放松動作，收縮動作做10～15 s，放松動作做15～20 s，每組肌肉重復訓練3次。肌肉放松的順序為手臂部—頭面部—軀干部—腿部—腳部；放松訓練的步驟：集中注意—肌肉緊張—保持緊張—解除緊張—肌肉放松。

1.3 觀察指標及工具 CINV按發生時間分為急性嘔吐(化療后24 h內)和延遲性嘔吐(化療后24～120 h)[7]。觀察兩組患者化療后急性及延遲性惡心、嘔吐的發生率，嘔吐頻次和惡心緩解率。采用癌癥支持療法多國學會(Multinational Association of Supportive Care in Cancer，MASCC)止吐評價工具(MASCC Antiemesis Tool, MAT)在患者化療開始24 h后即評估急性CINV發生情況，化療結束4 d后評估延遲性CINV的發生情況。MAT是國際通用的惡心、嘔吐評估量表，具有良好的信度和效度。李香風等[8]研究報道該量表的Cronbach′s α系數為0.71，內容效度(CVI)值為1.00。量表分為急性期和延遲期2個子量表，共8個條目，前4條是關于急性期CINV的發生率、嘔吐頻率及惡心嚴重程度，后4條是關于延遲期CINV的發生率、嘔吐頻率及惡心嚴重程度。條目1、3、5、7使用二分類變量，用“有”和“沒有”評估；條目2和6分別記錄嘔吐的發生次數；條目4和8采用連續變量數字評分法(0～10分)來評估惡心嚴重程度。MAT評定惡心程度得分≤2分界定為惡心緩解[9]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件包進行統計學分析。計量資料用中位數和四分位數間距表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例數、構成比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者CINV發生情況比較 對照組發生化療后急性期嘔吐1次者4例，嘔吐2次者6例，3次者6例，4次者2例；觀察組發生急性期嘔吐1次者5例，2次者4例，3次者5例，4次者2例；兩組比較差異無統計學意義(Z=-0.541，P=0.589)。對照組患者發生延遲期嘔吐1次者5例，2次者9例，3次者2例；觀察組發生遲期嘔吐1次者3例，2次者4例，3次者1例；兩組比較差異有統計學意義(Z=-2.016，P=0.044)。 兩組患者化療后急性期和延遲期惡心、嘔吐發生情況比較結果見表2。

3 討論

3.1 乳腺癌患者防治CINV的意義 化療是乳腺癌術后的主要輔助治療手段之一，且EC-T(EC方案序貫多西他賽)或EC-TH(EC方案序貫多西他賽+赫賽汀)化療方案較為常用，而表阿霉素和環磷酰胺均具有較強的致吐性[2]。EC方案雖然臨床療效確切，但其CINV的不良反應嚴重，使患者可能出現營養物質代謝障礙、水電解質紊亂，導致化療療程無法正常完成，影響患者的療效及預后，甚至嚴重降低患者的生活質量，從而降低治療依從性[10]。目前藥物仍是防治CINV的主要手段，但嘔吐控制率尚不理想，如何提高CINV的控制率是仍然臨床工作的難點。

3.2 漸進式肌肉放松訓練的效果分析

3.2.1 漸進式肌肉放松訓練對惡心癥狀的效果 研究結果顯示，患者在化療的急性期和延遲期，惡心癥狀的發生率均較高，且兩組患者兩個階段的惡心發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。這與既往的研究結果一致。Molassiotis 等[11]對38例乳腺癌患者實施了為期6 d的漸進式肌肉放松訓練，結果顯示無論是急性期還是延遲期，患者惡心癥狀始終存在，且發生率一直處于較高水平。這可能提示，漸進式肌肉放松訓練對降低化療患者急性期和延遲期惡心發生率的作用并不顯著。由結果可見，觀察組患者化療延遲期的惡心緩解率顯著高于對照組(P<0.05)，與Yoo等[12]的研究結果一致；提示漸進式肌肉放松訓練能有效降低患者延遲期的惡心程度。分析其原因可能是：一方面，漸進式肌肉放松訓練可引起機體生理狀態的改變，使大腦皮質的喚醒水平降低、交感神經系統的興奮性降低、中樞對藥物的敏感性下降，達到緩解惡心嘔吐的作用[13]；另一方面，漸進式肌肉放松訓練能通過有意識地誘導人體進入松弛狀態而改善患者情緒，進而減輕惡心程度。

3.2.2 漸進式肌肉放松訓練對嘔吐癥狀的影響 結果顯示，兩組患者化療后急性期嘔吐發生率及嘔吐頻次差異均無統計學意義(P>0.05)，而觀察組患者延遲期嘔吐發生率明顯低于對照組(P<0.05)。這可能與急性期應用止吐藥物等有關。此次研究對象化療時均使用托烷司瓊止吐，該藥屬5-HT3受體拮抗劑。既往研究已證實5-HT3受體拮抗劑僅對患者化療急性期出現的嘔吐癥狀有較好的緩解作用，而對延遲期的止吐效果并不顯著[14]。在化療延遲期，漸進式肌肉放松訓練可通過降低神經傳導速度及中樞對藥物的敏感性達到緩解嘔吐的作用。莊和珠等[15]對120例胃腸道腫瘤患者的研究也發現，凱特瑞(鹽酸格拉司瓊注射液)對化療后急性嘔吐有較好的緩解作用，而漸進式肌肉放松訓練對延遲性嘔吐的發生有緩解作用。這也進一步證實了相關研究結果。

表2 兩組患者CINV發生情況比較 [n(%)]

注：①惡心緩解：惡心程度得分≤2分(包括得分為0者)

3.3 研究的局限性及展望 研究通過探討漸進式肌肉放松訓練對乳腺癌EC方案化療患者的干預效果，證實了漸進式肌肉放松訓練對于防治CINV的重要意義，為今后臨床防治CINV提供了參考和依據。但受研究時間限制，本次研究只對某一化療療程急性期和延遲期進行了相關干預，缺少對化療間歇期的干預，建議今后研究可以嘗試探討長期漸進式肌肉放松訓練對CINV的防治效果。且由于化療方案和止吐方案的多樣性，本研究只納入了EC化療方案及使用托烷司瓊聯合地塞米松止吐的患者，并不代表漸進式肌肉放松訓練對所有化療方案和止吐方案的患者均有效，今后可以嘗試探討漸進式肌肉放松訓練應用于其他化療方案和止吐方案的干預效果。

4 小結

隨著醫學模式的轉變，如何防治CINV、減輕患者痛苦、提高治療的依從性及生活質量已引起越來越多的關注，非藥物療法的使用在防治CINV中逐漸得到重視。漸進式肌肉放松訓練由于簡便易行、無不良反應、不需要專門儀器、患者便于掌握及應用等特點，在臨床逐步得到開展。研究結果顯示，漸進式肌肉放松訓練能顯著降低乳腺癌EC方案化療延遲期的嘔吐發生率、嘔吐頻次，提高了惡心緩解率，對于提高患者治療依從性、提升患者生活質量有積極促進作用。