PICC上肢置管患者貼膜處張力性損傷的調查分析

王麗英，聞 萍，薛 嵋，陶 雍，管振方，李顏霞，毛靜玉

(復旦大學附屬腫瘤醫院 復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

透明貼膜因具有可透視性、粘貼牢固、維護周期長、能有效預防導管相關并發癥等優勢，已被廣泛應用于PICC導管的固定[1-3]。透明貼膜使用簡便，利于護理人員評估患者穿刺部位，且對患者日常活動影響小[1]。然而，使用透明貼膜伴隨產生的醫用敷料相關性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injury, MARSI)也逐漸引起護理人員的關注[4]。張力性損傷(tension injury)為敷料相關性皮膚損傷中較為常見的一種，主要是指由于外在或內在的牽拉力引起皮膚局部組織受力不均，導致皮膚表皮和真皮發生分離而出現的損傷[4-7]。國外相關研究報道，術后傷口處出現張力性損傷的發生率為4%～41%。張力性損傷既影響患者的舒適度和生活質量，還會增加醫療成本，包括專業人員服務、治療和額外的醫療用品消耗等[4, 8]，然而目前國內針對PICC貼膜處張力性損傷的報道并不多。本研究旨在調查上肢置入PICC導管患者貼膜處張力性損傷的現狀并分析其影響因素，以期為預防張力性損傷的發生提供一定的指導。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣的方法，選取2015年3月1—31日于復旦大學附屬腫瘤醫院PICC門診行PICC維護的患者5 444例作為研究對象。納入標準：①PICC置管位置為上肢；②年齡≥18歲；③前次維護在我院進行，使用透明或半透明貼膜固定導管；④同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①患有皮膚疾病；②PICC置管側有其他敷料固定；③有認知障礙者；④有語言溝通障礙者。所有患者均由獲得醫院PICC維護準入資格的護士進行導管維護，張力性損傷由主要研究者(護理學碩士，主要研究方向為血管通路)與另一名固定的PICC門診專科護士(專科工作經驗>5年)共同判斷。張力性損傷的判斷標準[4，9- 10]：PICC貼膜處皮膚受張力影響發生皮膚表皮與真皮分離而出現損傷，表現為紅斑、水皰等癥狀，損傷通常發生在貼膜邊緣，而貼膜中央區域表現正常。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料問卷 自行設計一般資料問卷，內容包括人口學資料和疾病資料兩部分。人口學資料包括年齡、性別、身高、體重；疾病資料包括診斷，是否有高血壓、糖尿病及其他慢性病史。

1.2.1.2 張力性皮膚損傷調查問卷 在回顧文獻[4, 9, 11-12]的基礎上，根據患者實際情況，由研究者自行設計，包括3個部分。①置管相關信息：包括置管日期、導管材質(聚氨酯、硅膠、其他)、置管部位(左上臂、左前臂、右上臂、右前臂)、置管靜脈(貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈、其他)等5個條目；②上一次導管維護信息：包括維護日期、維護護士、貼膜種類(透膜或半透膜)、是否使用紗布、是否使用明膠海綿、是否使用思樂扣等7個條目；③本次皮膚損傷描述：包括損傷部位(貼膜的不同象限)，張力性水皰的數量，以往是否出現過類似損傷以及上次維護結束后貼膜局部皮膚是否有不舒適感4個條目。問卷初步形成后，對20例患者進行預調查，并邀請5名血管通路專家對問卷內容進行評判，針對部分內容(如損傷部位的描述等)進行不斷完善后獲得最終版問卷，內容效度CVI=0.84。

1.2.2 資料收集方法 調查員經統一培訓，向患者解釋本次調查目的，在征得患者口頭同意后進行一對一面對面的調查。問卷中各部分內容的填寫方式為：一般資料在詢問患者后現場填寫，置管信息和上一次導管維護情況則查閱電子護理記錄后由調查員填寫，皮膚損傷描述由調查員和研究者同時評估后現場填寫。本次研究共發放問卷5 444份，回收有效問卷5 444份，有效回收率為100%。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件分析數據，計量資料用均數±標準差描述，計數資料用頻數、構成比描述。運用χ2檢驗對張力性損傷人群與非損傷人群相關情況進行統計學分析，對張力性損傷發生的相關因素進行單因素分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 5 444例上肢PICC置管患者的平均年齡為(51.01±11.90)歲，其中女性4 311例，占79.19%；疾病類型：乳腺癌3 144例(占57.75%)，直腸癌886例(占16.27%)，婦科腫瘤603例(占11.08%)；1 400例患者有慢性病(占25.72%)，其中54例有2種及以上慢性病。

2.2 張力性損傷發生情況 5 444例PICC上肢置管患者中，發生張力性損傷176例，共計227處損傷，發生率為3.23%。其中185處損傷發生在貼膜的外上象限，占81.50%；20處發生于內下象限，占8.81%。發生張力性損傷的176例患者中，47.16%(83/176)以往出現過張力性損傷；28.41%(50/176)在上次維護結束后局部皮膚出現過異樣的感覺：56.00%(28/50)為疼痛感，其余主訴為緊繃感和瘙癢。176例患者平均帶管時間為(42.02±2.31)d。

2.3 PICC上肢置管患者張力性損傷的單因素分析 根據患者的一般資料、置管信息及前次導管維護情況等，對張力性損傷的相關因素進行χ2檢驗。結果顯示，置管部位、維護護士本崗位工作年限、貼膜內是否使用維護用品(包括紗布、明膠海綿、思樂扣)、貼膜種類等是皮膚張力性損傷發生的危險因素(P<0.05)。見表1。

3 討論

3.1 PICC貼膜處張力性損傷發生情況 本研究顯示，PICC貼膜處張力性損傷發生率為3.23%，主要集中在貼膜邊緣的外上象限和內下象限對角線處；且出現張力性損傷的患者中，28.41%主訴在上次導管維護后有疼痛或緊繃感。近年來，國內外學者對MARSI的關注度逐漸提高，相關綜述及科研報道也不斷增多，包括針對某個區域或特定人群發生MARSI的調查與分析[13-15]。對張力性損傷方面的研究則主要集中在外科術后醫用敷料對傷口的影響，如臀部手術和骨科手術后MARSI發生率為4%～41%[4, 13]。血管通路相關MARSI(如PICC貼膜處張力性損傷)雖正逐漸引起相關學者和臨床專業人員的重視，但相關報道則十分缺乏[16-17]。當貼膜對皮膚的牽拉力大于細胞與細胞間的連接力時，皮膚表皮和真皮分離而出現張力性損傷甚至水皰，貼膜拉伸力則主要集中在貼膜的邊緣[10-11, 16]。按照表皮與真皮分離程度的差異，可將張力性水皰分為2種類型：非充血性水皰和充血性水皰，后者在水皰去皮后表現為明顯的紅斑和點狀出血[11]。

3.2 張力性損傷影響因素 本研究表明，置管部位、貼膜的種類、貼膜內維護物品的使用及維護護士的資質對張力性損傷的發生有一定影響，成為貼膜與皮膚之間張力增加的外在因素。這與McNichol等[4]的觀點一致。其在研究中指出，不同的皮膚部位、敷料種類的選擇、粘貼敷料前皮膚的準備、粘貼貼膜手法及去除貼膜技巧等都會成為貼膜處皮膚損傷的原因。不同置管部位的皮膚，其質地及活動度都有所不同。Breternitz等[18]的研究顯示，人體上臂與前臂抗張力能力無明顯差異；然而，隨著關節的運動、肌肉的伸縮，敷料與皮膚張力會明顯增加。本研究顯示，前臂置管時張力性損傷的發生率高于上臂置管，可能與前臂置管于肘正中靜脈，其穿刺點多處于肘關節附近有關；貼膜張力會隨著肘關節的活動增加，進而更易出現張力性損傷。醫療敷料對皮膚的損傷程度主要取決于粘膠的粘性、流變學或液流學(即形狀改變的特性)、與皮膚的貼合程度及敷料的柔軟度[4, 16，19]。本研究提示使用通透性及柔軟度越高的貼膜，發生張力性損傷的概率越小。Koval等[20]對99例臀部手術后患者的研究發現，對比沒有伸縮性的絲綢敷料，可伸縮性帶孔布料能顯著降低張力性水皰的發生率。郭艷雪、葛燕軍等[21-22]也均報道，醫用敷料透氣性能越好、柔軟度越高，其相關的皮膚損傷發生概率越低。另外，本研究發現，與貼膜內不使用輔助物品相比，使用紗布或明膠海綿后對皮膚產生的張力更大，張力性損傷的發生率也更高。在貼膜固定物品增多時，維護護士會自然增加粘貼的力度，與此同時，也為無張力貼膜手法的實施增加了難度。最后，維護護士專業年資越低，其對張力性損失的認識、對患者前期的評估、貼膜的選擇及貼膜手法等相對欠缺，維護后發生張力性損傷的概率則越大[23]。

表1 兩組患者一般資料比較 [n(%)]

3.3 預防PICC上肢置管患者張力性損傷的護理措施 ①做好患者評估。評估內容包括穿刺點的位置(貼膜的使用是否會覆蓋關節或肌肉收縮點)、局部皮膚狀況(潮濕度、以往是否出現過類似損傷，對貼膜是否過敏等)[4]。②合理選擇貼膜。在患者及家屬能接受的情況下，盡可能使用透氣性好、柔軟度高的新型透明貼膜[16]。如美國疾控中心(CDC)、靜脈輸液協會(INS)推薦使用的半透性貼膜和高透性膜，其對濕氣的穿透率是其他透明敷料的8倍，能有效降低皮膚并發癥[1-2]。③個體化使用貼膜內維護物品。護士應基于對導管穿刺點滲血、滲液等情況的充分評估，在保證患者導管使用安全的前提下，盡可能少地在貼膜內使用其他非必需物品(包括無菌紗布、明膠海綿等)。如必須在貼膜內使用這些物品時，為了保持貼膜周邊張力平衡，可在導管固定后，使用大小合適、松緊適宜的網狀彈力繃帶[24]或改良后的彈力襪[25]在貼膜外進行雙重固定，或通過改良固定方法[26]減少張力性損傷的發生。④持續加強護理人員張力性損傷相關知識的培訓。護士張力性損傷預防知識及意識培養是預防張力性損傷的關鍵，尤其對于專科工作經驗不足的護士。張力性損傷發生的最直接原因是操作不規范導致透明敷料張力過大[9]，繼而造成皮膚損傷，這已經得到眾多研究的證實[4, 16, 18]。早在1988年，為了減少膠帶所致的張力性損傷，美國學者Rryant[10]即提出應該運用最小張力粘貼貼膜。無張力粘貼貼膜，即強調應以穿刺點為中心，輕輕地將無菌敷貼凹面的最高點放置于導管穿刺部位，由中間向兩邊粘貼[7, 27]。和志娟等[27]通過對護士進行敷貼零張力黏貼培訓，顯著降低了患者皮膚損傷等不良反應的發生率。同時，培訓中還應強調最小張力粘貼敷料的前提是患者手臂完全放松并處于功能位置，避免過度彎曲或扭轉，尤其對于肘上置管的患者。患者坐立維護時可借助特定支架幫助患者放松手臂。另外，貼膜張貼結束后，需注重患者的主訴，當患者主訴疼痛或有牽拉感時，可根據情況予以重新更換貼膜。

4 小結

貼膜相關張力性損傷是PICC置管患者常見的一種皮膚反應，常發生于貼膜的邊緣處，以外上象限最多見。本研究顯示，PICC上肢置管患者張力性損傷的發生率為3.23%，穿刺點位置、貼膜種類、貼膜內物品的使用及維護護士資歷等均會影響皮膚張力性損傷的發生。導管維護時護士應對患者進行有效評估、針對性選擇維護用品；同時還應加強護士相關知識和技能培訓以降低PICC貼膜處張力性損傷的發生。今后研究可考慮延長隨訪時間，將氣候因素等納入分析范圍，以更好地指導臨床實踐，提高患者的舒適體驗。