社區護士參與家庭醫生主導的醫養結合模式的效果評價

葉婷婷，沈 曄

(上海市長寧區仙霞街道社區衛生服務中心，上海 200336)

我國已進入人口老齡化加速發展時期。 在養老問題突出的當下，社區護士如何在以家庭醫生為主導的醫養結合的居家養老服務模式中發揮積極作用，更好地深入社區為失能居家老年人提供所需醫療護理服務，使老年人老有所養、老有所醫、老有所樂是亟待規范的問題。本文將居家養老和家庭醫生工作室模式相結合進行實踐研究，旨在促進社區護士在居家養老中的角色轉換及能力提高。

1 家庭醫生主導的醫養結合模式的實施背景

據統計，2016年底上海市60歲及以上老年人口已占全市總人口的31.6%，而即將進入老年的56～60歲人群占戶籍人口11.26%[1]。2013年7月開始，上海市人力資源社會保障局(市醫保辦)會同相關部門，以部分區的部分街鎮為試點逐步推進開展了高齡老人醫療護理計劃試點工作。轄區內符合條件的老年人，如經評估達到一定的護理需求等級后，則由取得執業許可證的第三方派遣執業護士提供上門服務，服務內容包括基礎護理17項及臨床護理11項。根據護理需求的等級評估結果，輕度或照護二級的老人每周可享受上門護理服務3 h；中度或照護三、四級的老人每周可享受上門護理服務5 h；重度或照護五、六級的老人每周可享受上門護理服務7 h。截至2017年11月，上海市長寧區仙霞街道所屬轄區內老年人口占戶籍人口的36%，高出全市比例。街道以開展相關試點工作為契機，著力推進社區失能老人的居家護理服務，實施了以家庭醫生為主導，街道、居委、醫療、殘聯、志愿者協同幫扶的醫養結合模式，社區護士在其中承擔了評估、監督、護理、指導等職責。

2 家庭醫生主導的醫養結合模式中社區護士的遴選及服務內容

2.1 社區護士的遴選 選取從事臨床護理工作10年以上，通過上海市“高齡老人醫療護理保障計劃”評估培訓并取得資格的社區護士2名。

2.2 社區護士的服務內容

2.2.1 評估及監督 針對社區有相關需求的老人，或接到社區高齡患者的相關申請后，2名社區護士共同上門對患者進行評估。社區護士依據評估情況如實在線填報相關信息，上傳相關系統后自動生成評估等級；再由5名專家復評確認通過后，由社區護士根據評估結果對患者需求進行分類，同時啟動相應條線的對接服務。患者簽約后，護士協助家庭醫生每2周上門評估1次，并及時調整措施，總干預時間為6個月。在“高齡老人醫療護理保障計劃”實施過程中，社區護士需要明確保障計劃的適宜人群，合理評估患者實際情況，并對第三方提供護理服務的質量進行監督。

2.2.2 提供基本護理服務 針對簽約患者，社區護士可提供測量血壓及指末血糖、送藥到家、上門輸液、觀察營養狀況、指導生活方式、建立健全數據檔案等護理服務，并針對患者實際情況，提供具體的、有針對性的護理技術指導。

2.2.3 協助患者轉診及對接 我中心與區內的二級以及三甲醫院互動密切，患者在病情發生變化時可及時與家庭醫生取得聯系獲得醫療護理指導；同時家庭醫生通過微信與上級醫院取得聯系，請會診，討論治療方案，并且開通綠色通道快速預約，方便了社區居民就診和檢查，減少了排隊等候時間。患者在上級醫院經治療穩定回歸社區后，負責的社區護士會在2周內上門完善后續觀察，指導其注意事項，并協助患者開展康復訓練，真正做到無縫護理。

2.2.4 提供輔助器具使用指導 失能老年人的照護難點在于日常生活護理，如護理措施落實到位可以大大減少并發癥的發生。基于對失能老人護理需求的評估，我中心與通過上海市老年學學會認證的相關護理輔具廠家取得聯系，為社區老人提供老年護理床、自動護理床、自動翻身護理床3種選擇。試點過程中，相關器具可供患者免費使用3個月，后期以租賃的方式提供(3種輔具租金分別為每月100元、200元和300元)。同時中心還提供舊床暫管服務，待患者使用完畢后可將舊床送回。其間，社區護士承擔著多方聯絡及器具使用指導等職責，要求做到患者有問題時隨叫隨到。通過護士的指導，患者的主要照顧者能夠合理使用輔助器具，極大降低了護理的人力成本，減輕了照護壓力。

3 社區護士參與的居家養老服務模式效果評價

3.1 對象 以2016年11月在上海市長寧區仙霞街道在冊登記的本街道40例失能老人為服務對象，同時以40例老人的主要照顧者為評價對象。40例老人中男28例，女12例，平均年齡(86.6±5.3)歲。納入標準：日常生活能力(ADL)量表評分>40分，有重度功能障礙的患者；疾病以腦部后遺癥為主；每日臥床時間超過12 h；經醫師確認病情穩定。排除標準：惡性腫瘤、嚴重骨質疏松、多臟器衰竭的患者。

3.2 資料收集 社區護士在首次上門評估患者時同時對照顧者進行調查。向其說明研究的內容、目的、接受調查所需的時間，并可在中途任何時候退出，承諾對相關調查資料保密，不做其他用途。所有被調查者均簽署知情同意書。對于年齡偏大、文化程度偏低及視力不佳的照顧者，均由上門的社區護士給予詳細解釋并逐條詢問完成調查表。資料均當場收回，由研究者逐條檢查、核對，有漏項者及時補填，以確保資料的完整性。

3.3 觀察指標及工具 觀察開展居家護理模式實施前后老年患者皮膚狀況及主要照顧者的照顧負擔變化情況。

3.3.1 主要照顧者一般資料調查表 由研究者自行編制，內容包括年齡、性別、文化程度、職業、婚姻狀況、經濟狀況、與患者的關系、是否與患者同住等。

3.3.2 主要照顧者負擔量表(Caregiver Burden Inventory，CBI) 該量表由Novak和Guest于1989年編制，能較全面、有效地評定照顧者的負擔，已在國際上被廣泛采用[2]。CBI共24個條目，包括身體性負擔4個條目、情感性負擔6個條目、社交性負擔4個條目、時間依賴性負擔5個條目和發展受限負擔5個條目。量表采用Likert 5級評分，從“完全不贊同”到“完全贊同”分別計0～4分，總分范圍0～96分,得分越高表明照顧者負擔越重。研究報道的量表Cronbach′s α系數為0.73～0.86[3]。2006年,岳鵬等[4]修訂了中文版CBI,報道的Cronbach′s α系數為0.92，間隔2周的重測信度為0.93，各條目得分和量表總分相關系數為0.38～0.76。CBI由社區護士于患者簽約后及隨訪6個月后分別上門進行評估。

3.3.3 老年患者壓力性損傷發生情況 社區護士每2周進行1次上門評估，使用Braden壓力性損傷評估量表進行評價，做好記錄并存檔。

3.4 統計學方法 所有調查數據采用Excel表格錄入，使用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料采用均數、標準差表述，組間比較采用配對資料t檢驗；計數資料采用頻數、構成比進行描述。

3.5 結果

3.5.1 主要照顧者一般資料 40名主要照顧者平均年齡(68.64±12.53)歲，照顧高齡失能老人平均時間(32.32±58.13)個月；每天平均照顧時間(11.32±8.52)h。詳見表1。

3.5.2 開展居家護理前后患者主要照顧者照顧負擔得分比較 見表2。

3.5.3 患者皮膚情況 40例患者在為期6個月的觀察期內無新發壓力性損傷。

3.6 討論

3.6.1 醫養結合模式中社區護士的作用 社區護士是最貼近社區居民的醫療護理人員，并且與社區的居委、街道、殘聯、志愿者組織等合作密切，由他們去推進醫養結合事半功倍。社區護士在該模式的作用主要體現在評估、患者轉診信息的傳報與對接、提供日常護理、輔助器具使用指導及相關聯絡等4個方面。社區護士在日常走訪工作中可以及時有效地發現照護者存在的問題并給予專業的指導。如指導照護者了解預防壓力性損傷的有效措施、掌握早期發現及處理的方法，指導照護者采取的正確體位做好自我保護等。結果顯示，居家照護6個月后，40例患者均無新發壓力性損傷，主要照顧者的照顧負擔得分均明顯降低(P<0.05)。

表1 高齡失能老人主要照顧者一般資料 (N=40)

表2 干預前后40例患者主要照顧者照顧負擔得分比較(分，±s)

3.6.2 社區護士在社區醫養結合實踐中的角色轉變 社區醫養結合實踐中，“醫”是“養”的保障，而社區衛生服務中心和家庭醫生工作制則是實現“醫”的后盾。社區護士負責對轄區內的高齡失能老年人進行評估，因此必須對各部門的幫扶政策十分了解，并根據評估結果及老人的護理需求迅速整合現有資源，對相關問題提供政策支持，并在整個實施過程中予以監督和調整。在實踐中，社區護士除了要承擔常規的護理者和健康宣講者角色外，更要凸顯評估者、團隊溝通者和項目決策者的職能。這就要求社區護士不僅要具備本專業能力還要有良好的團隊溝通協調能力以及對于患者病情變化、轉歸的預判能力。這些能力的培養需要經過長時間的工作經驗積累和全面的專業素養提高，對社區護士提出了很高的要求。目前多數社區衛生服務中心護士的能力距此要求仍有較大差距，如相關部門能夠提供針對性的專業培訓并出臺相應規范，將有利于該模式在更大范圍內推廣。此外，可通過在高職院校和高等教育中增設與養老服務相關的專業和課程，以增加老年護理人才儲備[5]。

4 小結

社區護士在以家庭醫生為主導的醫養結合模式中發揮著重要作用，能有效降低主要照顧者負擔，合理有效利用各類社會資源，減少醫療資源的消耗。但由于本研究受人力、物力等限制，樣本量較少，未能進行分組比較，也未能在后期繼續跟蹤調查，有待在未來的研究中繼續深入探討。