斑塊旋切術聯合藥物涂層球囊治療股腘動脈硬化閉塞癥

崔文軍 王兵 安乾 司江濤 王穎 吳斐 李陽

鄭州大學第五附屬醫院血管外科（鄭州450052）

目前腔內治療已成為股腘動脈硬化閉塞癥的首選治療方法，但是腔內治療再狹窄及支架內再狹窄發生率仍然較高，嚴重制約該項技術的進一步發展［1-3］。近年腔內技術迅速發展，Turbo-Hawk 斑塊旋切術（DA）以及聯合藥物涂層球囊（DCB）等新技術相繼應用于臨床，并取得了一定的臨床療效。DA 的工作原理是通過旋切器頭端的刀片在高速旋轉下將動脈硬化斑塊直接切除，使病變部位血流即刻恢復通暢，但是斑塊旋切也會對血管內膜造成損傷，刺激內膜增生，增加再次干預的風險。DCB 是一種其表面負載有抗增殖藥物的球囊，通過抗增生、抗炎作用有效抑制血管內膜增生，降低再狹窄發生率，但對部分嚴重鈣化病變，球囊擴張仍存在血管彈性回縮、夾層等并發癥，往往需要支架補救。而將DA 與DCB 聯合應用于股腘動脈硬化閉塞癥治療提供了新思路，但目前相關研究較少，其臨床效果尚未證實。因此本研究旨在對近年我院行DA 聯合DCB 治療的股腘動脈硬化閉塞癥患者的療效進行分析，評估其臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料及分組 收集2016年4月至2017年10月在我院接受治療的43 例股腘動脈硬化閉塞癥患者。將43 例患者分為DA + DCB組22 例，DA+POBA組21例。納入標準：（1）Rutherford 分級2～5 級，下肢缺血癥狀明顯；（2）初發病例，既往未行任何血管外科手術治療；（3）遠端流出道至少有一支血管血流通暢。排除標準：（1）血漿cr 水平大于150 μmoL∕L 的患者；（2）靶血管病變既往已行手術治療；（3）合并嚴重心、肺、腦及凝血功能異常，不能耐受介入手術。

1.2 儀器 TurboHawk LS-C∕LX-C 斑塊旋切導管（7F，Medtronic），Spider FX遠端保護傘裝置（Medtronic），各型號外周動脈球囊（Medtronic），3～7 mm 紫杉醇藥物涂層球囊（Orchid），5F 動脈鞘（Medtronic），翻山鞘（COOK），4F單彎導管（COOK），0.035in、260 cm 超滑導絲（Terumo）。

1.3 手術方法 局麻下采用改良Seldinger 技術對股動脈行患側順行或對側逆行穿刺，穿刺成功后，置入5F 血管鞘，常規行下肢動脈造影確定病變范圍和程度。靜脈推注肝素（0.5 mg∕kg），使全身肝素化。0.035導絲配合4F 單彎導管對閉塞段行進行順行開通，對于順行開通失敗病例，采用透視引導下逆行開通閉塞段。成功開通股腘動脈閉塞段后，交換0.014 導絲并引入Spider FX 遠端保護傘裝置，釋放位置由術者根據術中需要決定。路徑圖下，將TurboHawk 斑塊旋切系統在關閉狀態下沿導絲緩慢前行至病變近心端，由病變近心端向遠心端勻速（1 mm∕s）切割病變，一旦推進系統開關時出現阻力，需考慮前方收集槽斑塊容量接近承載負荷，應及時撤出清理，避免斑塊滿溢后向遠端脫落導致栓塞。沿固定方向調整角度繼續重復上述操作，當造影顯示殘余狹窄≤30%結束操作，記錄最小管腔直徑及狹窄程度。斑塊切除后，DA+ DCB組先選用較小直徑的普通球囊（球囊小于正常管徑0.5～1 mm）預擴張，時間為1～2 min，然后再用直徑與靶血管相同的DCB 擴張，擴張壓力為6～8 個大氣壓，時間為2～3 min，球囊長度應保證球囊兩端超過靶血管10 mm。DA + POBA組選用與靶血管病變直徑相對應的普通球囊擴張，擴張的時間和壓力與DCB組相同。完成球囊擴張后，造影復查病變血管通暢情況，并記錄最小管腔直徑及狹窄程度。

1.4 術后處理及隨訪 術后給予皮下注射低分子肝素鈉（0.1 mL∕kg，1 次∕12 h），并對凝血指標進行嚴密檢查?？诜⑺酒チ?00 mg∕d，氯吡格雷75 mg∕d，3 d 后停用抗凝治療，繼續雙聯抗血小板治療。術后1年后停用雙抗治療，改為單阿司匹林治療。術后每3 個月對患者進行隨訪，內容包括一般體格檢查、ABI 測定、CTA 以及DSA 檢查。對于失訪患者按最后一次隨訪時間納入統計分析。

1.5 觀察指標 （1）患肢踝肱指數（ABI）：記錄患者術前、術后7 d、及術后3、6、12 個月的ABI；（2）Rutherford 分級變化：記錄患者在術前、術后7 d，及術后3、6、12 個月時的Rutherford 分級；（3）最小管腔直徑（MLD）：血管造影記錄術前、術中及術后6、12 個月靶血管最小管腔直徑；（4）晚期管腔丟失（LLL）：記錄術后與隨訪12 個月后測得MLD 的差值；（5）靶血管一期通暢率：一期通暢率為術后復查血管彩超及CTA，患者病變段血流通暢所占百分率，病變血管殘存狹窄≤50%為通暢。

1.6 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件，計量資料以表示。兩計量資料的比較，采用配對t檢驗。兩計數資料比較，采用χ2檢驗。通暢率采用Kaplan-Meier 分析法，兩組間通暢率比較采用Log-rank 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 兩組患者的一般資料、高危因素、血管病變情況對比差異無統計學意義（均P＞0.05，表1、2）。

2.2 手術情況 43 例患者手術均取得成功，無截肢或死亡病例。DA+DCB組：術中使用遠端保護傘22 例，9 例患者保護傘內有可視性栓子，無栓子脫落堵塞遠端動脈。1 例患者術后出現急性心肌梗死，經及時搶救癥狀緩解。1 例患者股動脈穿刺部位血腫，給予局部加壓包扎并停用抗凝藥物后，血腫消失。1 例患者出現術后出現咳嗽、咳痰，查胸片考慮為術后肺炎，給予對癥治療后痊愈。并發癥發生率0.13%（3∕22）。DA + POBA組：術中使用遠端保護傘21 例，7 例患者保護傘內有可視性栓子，無栓子脫落堵塞遠端動脈。1 例患者切除后出現造影劑外滲，考慮為血管破裂，植入覆膜支架再次造影血流恢復通暢。1 例患者術后造影劑腎病，給予水化、利尿治療后痊愈。1 例患者腘動脈穿刺部位血腫，給予局部加壓包扎并停用抗凝藥物后，血腫消失。并發癥發生率0.14%（3∕21）。

表1 兩組患者一般情況及危險因素的比較Tab.1 Comparison of the general conditions and risk factors between the two groups of patients 例（%）

表2 兩組患者的血管病變情況的比較Tab.2 Comparison of the vascular disease conditions between the two groups of patients 例（%）

2.3 隨訪結果 43 例患者均獲隨訪，隨訪時間10～14 個月，平均隨訪（12.18±1.79）個月。兩組患者ABI 及Rutherford 分級對比：術前、術后7 d、3、6 個月兩組患者ABI 比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），術后12 個月DA + DCB組患者ABI增長值高于DA+POBA組，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。術后DA+DCB組和DA+POBA組各有1 例患者癥狀改善不明顯，其余患者均達到輕度間歇性跛行水平，術后3、6、12 個月比較中，兩組患者Rutherford 分級變化差異均無統計學意義（P＜0.05）。

MLD及LLL對比：兩組患者術前、術后即刻、術后6 個月MLD 差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后12 個月DA + DCB組患者MLD 明顯高于DA+ POBA組，而DA + DCB組LLL 明 顯 低 于DA +POBA組（均P＜0.05，表4）。

表3 兩組患者ABI 對比Tab.3 Comparison of ABI between the two groups of patients x±s

靶血管一期通暢率對比：DA + DCB組術后3、6、12 個月通暢率分別為100%（22∕22）、95.5%（21∕22）、90.9%（20∕22）。DA+POBA組術后3、6、12 個月 通 暢 分 別 為95.2%（20∕21）、85.7%（18∕21）、66.7%（14∕21）。Log-rank 檢驗顯示DA+DCB組通暢率要高于DA+POBA組（P=0.039）。

表4 兩組患者MLD 和LLL 的對比Tab.4 Comparison of MLD and LLL between the two groups of patients ±s

表4 兩組患者MLD 和LLL 的對比Tab.4 Comparison of MLD and LLL between the two groups of patients ±s

時間術前MLD術后即刻MLD術后6 個月MLD術后12 個月MLD術后12 個月LLL DA+DCB組0.48±0.54 4.05±0.35 3.69±0.58 3.06±0.24 0.81±0.27 DA+POBA組0.49±0.17 0.98±0.62 3.25±0.21 1.82±0.25 2.08±0.32 t 值0.679 0.678 1.466 2.979 3.158 P 值0.564 0.566 0.215 0.031 0.021

3 討論

DA 是一種新型腔內技術，它可將增生鈣化斑塊直接移出體外，提高管腔容積，避免了球囊擴張導致血管彈性回縮和限制性夾層［4］，同時也避免了跨關節部位支架的植入，降低了支架內再狹窄及斷裂的風險［5］。然而，DA 在斑塊旋切的同時勢必會對血管內膜造成損傷，從而加速了血管內膜反應性增生。BRODMAN 等［6］對斑塊旋切術后病變血管管徑進行持續監測，結果顯示術后血管內膜逐漸增厚，并在術后5 個月時增厚速度至其峰值，其中短期血管通暢率與POBA 對比無統計出差異。因此，單獨使用DA 治療股腘動脈硬化閉塞癥療效欠佳。DCB 操作簡單，適應各類直徑及解剖的血管，能夠在有效抑制血管內膜的增生的同時，避免腔內支架的植入，為再次腔內治療提供了更多的機會。目前DCB 的療效已得到多中心到驗證［7］，但對于嚴重狹窄或閉塞病變，僅行球囊擴張無法有效移除增生斑塊，術后血管彈性回縮明顯且抗增殖藥物不能夠很好的滲透入血管內膜發揮作用，易發生再次狹窄，其遠期療效并不理想［8］。

因此，無論是DCB 或DA 治療股腘動脈硬化閉塞癥都有其的局限性，而將DCB 與DA 相結合的治療方法，則可以很好的將兩者優勢互補，獲得更好的臨床療效。DA 聯合DCB 的治療方法有以下優勢：（1）DA 和DCB 的聯合使用，能夠有效抑制旋切后受損血管內膜的炎癥反應和血小板活化，減輕血管內膜的反應性增生；（2）鈣化斑塊的切除有利于涂層藥物滲透入血管內膜，使藥物吸收更加均勻，從而更好的發揮抑制血管內膜增生的作用；（3）DA 和DCB 的聯合使用，可使病變血管內膜更加平滑，為內皮細胞的移行及增殖提供良好的血管基礎，從而恢復內皮系統完整，減輕血管內膜炎性增生［9］。本組研究對比分析了DA + DCB 和DA+ POBA 治療股腘動脈硬化閉塞癥的中短期臨床療效，結果顯示：術后12 個月DA + DCB組患者MLD 值高于DA + POBA組，而LLL 低于DA + POBA組（均P＜0.05），術后12 個月DA + DCB 和DA+ POBA 靶血管一期通暢率分別為90.9%和66.7%（P＜0.05）。初步驗證了DA 聯合DCB 治療股腘動脈硬化閉塞癥的臨床療效。國外也有相關研究報道了DA 聯合DCB 治療股腘動脈硬化閉塞癥的有效性［10］。CIOPPA 等［11］進行了一項前瞻性臨床試驗，共納入股腘動脈共硬化閉塞癥患者30 例，平均病變血管長度115 mm，聯合運用DCB 及DA 對患者進行治療。術后12 個月的一期、二期通暢率分別為90%和100%。SIXT 等［12］進一步擴大樣本量并設對照組，采用DA 聯合DCB 治療29 例，DA聯合POBA 治療60 例，兩組患者術后12 個月的通暢率分別為84.7%和43.8%（P＜0.05）。兩者的研究結果與本研究相近，這也進一步說明了DA 聯合DCB 治療股腘動脈硬化閉塞癥的臨床有效性。

DA 聯合DCB 治療過程中操作不當可引起遠端動脈栓塞、血管穿孔破裂等并發癥。為預防斑塊切除時栓子的脫落堵塞遠端血管，術中常規放置遠端保護裝置，多角度造影明確病變方位后對斑塊緩慢切割，并及時清除收集槽內的斑塊組織，16 例保護傘捕獲斑塊，無遠端動脈栓塞事件的發生。1 例患者行斑塊切除后出現造影劑外滲，考慮為血管破裂，植入覆膜支架后再次造影血流恢復通暢。分析其原因可能與切割非斑塊區域有關，因此筆者建議術中注意切割速度，明確待處理病變的血管內方向，避免非鈣化區域反復切割。

綜上，DA 聯合DCB 治療股腘動脈硬化閉塞癥療效顯著，有較高的臨床應用和推廣價值。本研究的不足之處在于斑塊旋切技術操作要求高，需要術者有一定的操作經驗，治療成本相對較高，其血管遠期通暢率有待多中心、大樣本臨床資料進一步研究、驗證。