古巴、巴西、阿根廷醫療衛生體制機制及啟示

查競春 段振楠

關鍵字：古巴；巴西；阿根廷；醫療；改革

一、古巴醫療衛生體制機制情況

（一）古巴醫療衛生體制的成就

古巴政府把醫療衛生作為國家發展的優先領域，建立了全民免費醫療制度，逐步扭轉了醫療資源匱乏、分布極不平衡、缺醫少藥嚴重等局面，取得了舉世矚目的成就。根據《2016年世界衛生統計》，古巴以人均衛生總支出558美元的低投入，實現了發達國家的醫療衛生指標，如古巴人出生期望壽命男性達77歲、女性達81歲，新生兒死亡率為0.23%，5歲以下兒童死亡率為0.55%，結核病發病率每十萬人9.4名等，這些數據均接近或超過美國等高收入國家水平。2015年世界衛生組織宣布，古巴成為世界上首個消除艾滋病毒和梅毒母嬰傳播的國家。

（二）古巴醫療衛生體制的優勢

1.完備的醫療服務體系和家庭醫生制度。古巴醫療衛生保健體系包括三級：由社區綜合診所和家庭醫生診所組成的初級醫療衛生服務網絡，由省、市級醫院組成的提供專科醫療服務的二級醫療服務網絡，由國家級醫院組成的提供疑難和重癥服務的三級醫療服務網絡。建立“家庭醫生”制度，每位家庭醫生有一個診所，所內配備一名護士，共同負責120戶或600-700位居民醫療保健工作。家庭醫生為其負責的家庭和居民建立衛生檔案，負責衛生保健知識宣教，協助解決環境衛生和飲水衛生問題。古巴醫療衛生單位達1.3萬個，其中包括150余所醫院和約1.15萬個家庭醫生診所。

2.高質量的藥品研發和生產。在藥品供應嚴重短缺的情況下，古巴政府下決心大力發展草藥產業和生物制藥行業，倡導使用從中國引入的中草藥、針灸等傳統療法，在全國建立了169個“草藥治療中心”，種植常用藥材，減少對化學藥品的依賴。通過自主創新，古巴在疫苗、干擾素、降血脂藥物、癌癥化療藥物等方面達到世界領先地位，已申請1200項世界專利，有能力生產研發世界領先的新型藥品，如治療肺癌的疫苗、治療糖尿病的新藥等。

3.高水平的醫療衛生人員培養和配置。古巴建有14所醫科大學，分布在首都和各個省會城市，各個地市都有自己的醫學院。政府通過對入學標準、學科設置、課程設計、畢業分配等事務的安排，掌控醫務人員的結構與分布。醫科學生免費入學，畢業后服從國家安排，到缺醫少藥的偏遠農村地區服務兩年。這一政策擴大了醫務人員隊伍，既促進了醫療資源的地區間公平，也提高了資源配置的效率。據統計，2012年古巴醫務工作者已達26萬余名，其中包括約8萬名醫生和1.3名家庭醫生，平均每位醫生服務的人口僅為137人，是世界上人均擁有醫生最多的國家之一。

4.政府包攬的醫療衛生融資體系。古巴將醫療衛生服務機構劃分為國家、省、市三級，政府負責衛生基礎設施建設，醫院、診所、醫學院和醫學研究中心等機構的建立，藥品和儀器的采購，以及醫務人員、教師和研究人員的工資。從1961年起古巴政府不允許開設私人診所，將全國的衛生資源與衛生機構收歸國有，隨后建立了一大批公立醫院。2012年古巴政府衛生支出占全社會衛生總支出的比重高達94.2%（世界平均水平為57.6%），以政府預算作為醫療衛生基本融資渠道，保證資金來源，降低了醫務人員廉政風險，一定程度上抑制了醫療費用的無序上漲。

（三）古巴醫療衛生體制的問題與挑戰

一是影響了國家對經濟等其他部門的建設投入，正在進行的改革也缺乏資金支持。盡管醫生等醫務人力資源豐富，但是古巴的醫療設備、藥品并不充足。古巴的醫療體系發展是建立在國家財政的巨大投入比例之上的，2012年全國衛生總支出占GDP的 8.6%,政府衛生支出占政府總支出的11.5%（2008年高達15.5%）。二是由于古巴在計劃經濟體制下以統包統攬模式，向醫療過度傾斜配置資源，缺乏私營經濟的競爭，且醫療衛生從業人員數量遠超過國民的正常需要，導致醫院、社區綜合診所和家庭醫生診所，普遍存在效率偏低、人浮于事的問題，給國家經濟帶來沉重負擔。

二、巴西醫療衛生體制機制情況

（一）巴西醫療衛生體制的成就

巴西推行全民統一的醫療體系，把保障公民健康權作為各級政府的重要責任。全民統一醫療體系的主要特征是“免費、平等、普遍享有”，由政府為全體公民提供免費的醫療衛生保健服務。2016年巴西有關醫療衛生指標，如巴西出生期望壽命男性達71歲、女性達79歲，新生兒死亡率0.89%，5歲以下兒童死亡率1.6%，結核病發病率每十萬人44名，均優于中高收入國家平均水平（71歲、1.9%、2.3%、110名）。

（二）巴西醫療衛生體制的優勢

1.統一的醫療衛生體系。巴西建立了集醫療、醫保、醫藥“三醫合一”的衛生行政管理體制，將醫療保障制度的建立、醫療服務體系的完善、醫藥生產提供和監督體系的改革作為一個整體，同步推進。根據聯邦憲法，聯邦、州和市三級政府共同承擔保障公民健康的責任。衛生部將其管理的5000多所醫院移交給地方管理，通過分權，將權力與責任在三級政府之間重新分配；通過權力下放，改進服務質量，確保公民能夠享受到更好的醫療服務。

2.完善的醫療衛生服務網絡。巴西的醫療衛生服務網絡包括初級衛生保健機構、公立醫院、私立醫院、急救點四級。初級衛生保健機構主要提供首診、轉診和預防保健等服務。巴西實行家庭醫生首診制，家庭醫生在上述機構中向轄區居民提供基本醫療衛生服務，病人轉診必須經過家庭醫生的轉介。公立醫院是巴西統一醫療體系的支柱，占所有醫院的53%，主要承擔接受轉診病人、國家醫學科研任務和教育等職責。私立醫院占所有醫院的47%，主要分為兩類：一類是承擔一定公共醫療服務的“半公立醫院”，另一類是不向公眾免費提供服務，也不享受政府有關優惠政策的“純私立醫院”。急救點由聯邦政府按照人口規模設定，由市醫療協調中心負責急救點的日常管理和協調。

3.醫療衛生體系的籌資管理。巴西實行以稅收為基礎的衛生籌資機制，籌資來源包括企業所得稅、消費稅、營業稅以及部分人群交納的社會保險稅等。巴西《預算指導法》規定，衛生預算增長速度不得低于GDP的增長速度，聯邦、州和市級政府財政預算中，衛生經費分別不少于15%、12%和15%。為承擔好各級政府衛生職責，聯邦政府和州政府主要通過三種方式進行轉移支付：一是按照一定標準，定期通過國家健康基金向州和市健康基金撥款；二是直接付款給醫療衛生服務的提供者，包括公立醫療衛生機構和簽訂特殊合同的私立機構；三是就某些特殊項目與州、市屬機構或私立醫療機構等訂立特別合同，按合同支付款項。根據《2016年世界衛生統計》，2014年巴西衛生總支出占GDP的比重高達8.3%，政府衛生支出占全社會衛生支出的47.5%，政府衛生支出占政府總支出約7.9%，人均衛生總支出1318美元。

4.基本藥物供應。巴西確定了189種基本藥物向民眾免費提供，主要包括高血壓、糖尿病、哮喘等常見疾病所需藥品，年人均所需經費約10雷亞爾（約5美元），其中聯邦政府承擔5.1雷亞爾，其余部分由州、市政府負責。藥品采購由各市負責。同時，巴西確定罕見病藥物79種，經過集中采購后價格下降到市場價格的一半左右。近年來，巴西推出“公民藥店計劃”，對于一些規定范圍內的藥品由全國8萬個藥店供應，所需費用的10%由個人支付，政府承擔90%，高血壓、糖尿病和哮喘所需藥品則免費供應。

（三）巴西醫療衛生體制的問題與挑戰

一是資源不平等狀況依然嚴峻，如在里約熱內盧州每1萬人中有40.9位醫生，東北部馬蘭豪州只有7.1位，約700座城市在2013年連一位醫生都沒有，居民就醫困難。二是全民免費醫療造成醫療支出巨大，加重了政府的財政負擔，由于對部分公立醫療機構的補助不足，已導致其運作困難。公立醫療機構普遍人滿為患，就診等待時間很長，手術則需要更長時間的預約。三是公立醫療機構的管理運營效率亦有待進一步提升。

三、阿根廷醫療衛生體制機制情況

（一）阿根廷醫療衛生體制的成就

阿根廷自20世紀90年代開始推行醫療制度改革，改革的主要目標是人人能公平享受高質量、高效率的衛生服務，重點是提高衛生保健的普及率、質量和效率，特別是關注貧困人口的衛生服務公平性問題；發展私立醫療服務系統，促進公立醫療服務系統內部競爭，和與私立醫療服務之間的競爭；重新梳理聯邦政府職責，將中央的部分職責下放到23個省市，給予其高度的自治權利。阿根廷醫療改革成效顯著，其人口期望壽命男性為74歲、女性為80歲，5歲以下兒童死亡率1.04 %，新生兒死亡率0.59%，結核病發病率每十萬人24名，均優于巴西。

（二）阿根廷醫療衛生體制的優勢

1.建立相對完善的醫療保障制度。阿根廷的醫療保障制度分成三個部分：全民免費醫療制度、行業醫療保險制度和商業醫療保險體系。全民免費醫療制度主要由公立醫院向全民提供免費服務，經常獲得免費服務的貧困和極貧困、無工作等人員約占全國總人口的48%。行業醫療保險制度類似于我國的職工醫療保險制度，帶有一定的強制性，覆蓋約45%的人口，所需資金主要來源于雇主和個人。目前執行的總稅率為7.5%，其中工人3%，雇主4.5%。行業醫療保險制度按照行業和部門設置，并實行單獨管理。以行業協會與公立醫院或私立醫院簽訂合同的方式，向參保人員提供近乎免費的醫療服務；商業醫療保險體系主要面向中高收入階層，覆蓋全國約7%的人口，所需保險費用主要來源于個人。政府鼓勵商業醫療保險機構發展，給予其稅收政策優惠，雇主和個人購買商業醫療保險的費用均可從稅前列支。

2.建立公私并重的醫療服務體系。阿根廷的醫療服務體系主要由公立和私立兩部分組成，全國范圍內約有58萬名醫療衛生專業人員。公立醫療體系：阿根廷共有1萬余所公立醫院，其中約2000所提供住院服務，約8000所只提供門診服務。公立醫院面向全體國民開放，運營管理費用主要來源于省政府撥款。私立醫療體系：阿根廷支持和鼓勵發展私立醫療體系，向全民提供多樣化、高端式的醫療服務。總體而言，私立醫院服務態度更好，病人選擇自主性大，等候時間短。行業醫療保險和商業醫療保險公司與私立醫院簽訂合同，向參保人提供服務。全國已有1萬余所私立醫院，其中約3000所提供住院服務，約7000所主要提供門診服務。

3.通過公立醫療系統向民眾提供免費藥品。政府按照“中央采購門診藥品、省級采購住院藥品”的原則要求，通過公立醫療系統向民眾提供免費藥品。免費門診藥品：衛生部和省衛生部門共同確定約100種門診常用藥品清單，由衛生部采取公開招標的方式集中采購。這些藥品大體滿足公民約80%的門診用藥需求，其余門診用藥由省級采購或由患者自行采購補齊。免費住院藥品：由各省自行采購住院藥品向公民免費提供，其范圍平均涵蓋350種左右。總的發展趨勢是，由各省聯合集中采購這些藥品，一些采購不到的藥品，則可由醫院自行采購。

4.醫療衛生籌資情況。阿根廷的財政體制分為中央政府、省政府和市政府三級財政，各級財政相對獨立，都有各自的收入來源和支出項目。中央、省和市級政府均舉辦衛生醫療機構，但衛生支出責任主要集中在中央和省級政府，中央和省級政府除了為自身舉辦的公立醫療衛生機構提供經費保障外，還通過轉移支付制度支持市級醫療衛生機構。如2006年阿根廷中央財政衛生支出約占整個政府衛生支出的50%，布宜諾斯艾利斯自治市和省政府的衛生支出約占整個政府衛生支出的45%，其他市政府約占5%。

（三）阿根廷醫療衛生體制的問題與挑戰

阿根廷的公立醫療衛生機構和醫療保障制度較好地發揮了政府作用，但仍普遍存在效率較低、醫療和服務質量不高等問題。此外，由于政府衛生支出負擔過重，近年來阿根廷政府已通過各種方式削減衛生支出，2012年全國衛生總費用占GDP的比重為6.8%（2004年為9.6%），人均衛生總費用994美元（2004年為1274美元）。地區間醫生收入差別較大，矛盾突出，如2016年布宜諾斯艾利斯自治市的公立醫院和健康專家開展了十次抗議罷工行動，要求政府為其提供更好的工作條件并增長40%的工資。

四、對我國醫療衛生體制改革的啟示

近年來，我國加大力度推進醫療衛生體制改革，不斷增加政府對醫療衛生事業的投入，但看病難、看病貴的情況依然存在，古巴等三個拉丁美洲國家的醫療衛生改革和醫療衛生體制機制，對我國有三方面啟示：

（一）促進政府進一步強化醫療服務職能

無論是實行社會主義制度的古巴，還是實行資本主義制度的阿根廷、巴西，在衛生服務方面，都強調要惠及全體國民，盡量實現基本公共服務全覆蓋、均等化。古巴的醫療衛生成就與其醫療體制的全民性密不可分。該國全部衛生資源與衛生機構都為國有，所有醫療衛生人員都是政府雇員。聯合診所和家庭醫生制度，使醫療衛生服務能夠普遍獲得。14個省都建有醫科大學，確保了醫療教學資源地域分配平等和醫療衛生人員供應充足。阿根廷、巴西經過改革，私立醫療衛生機構占比有所上升，更好地滿足了國民多樣化、個性化醫療需求，主要通過醫療保險促進多方參與提供服務，政府在基本醫療體系中依舊占據主導地位。

黨的十九大報告提出要深化醫藥衛生體制改革，全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系。我國在醫療衛生服務提供方面的短板還比較明顯，如看病難、看病貴等現象還普遍存在，這和政府的醫療衛生服務職責“缺位”有關。我們應當以人民為中心、以問題為導向，深刻分析醫療體制存在的問題，將政府的醫療衛生職能重心轉移到研究和建立科學的醫療衛生體系上來，通過科學合理地調整機構職能，完善醫療衛生方面的職能配置，推動政府履行好為經濟社會發展提供醫療衛生服務等職責。

（二）促進市場和社會力量參與提供公共服務

政府過于包攬醫療衛生服務會帶來不良后果，如財政支出占比過高、人才資源效益發揮不充分、市場和社會活力不足等。巴西、阿根廷實行全民免費醫療，不僅醫療支出巨大，還存在機構管理運營效率不高，服務水平不佳等缺陷。實行政府統包統攬模式的古巴這方面問題更為突出。在醫療方面古巴國家投入過大，根據《世界衛生統計年鑒》，2012年古巴政府衛生支出占衛生總費用的94.2%，2013年每萬人口擁有醫療衛生人員173.5名，配置病床多達66.8張，人浮于事、效率偏低的問題也就難以避免。

從醫療衛生服務的發展方向看，引入競爭機制，實現適度社會化是一種必然趨勢，但要分清政府應該包攬的和放開的領域，實行部分而不是全部公共服務職能的社會轉移。對公立醫院，政府應該花力氣辦好，保持其非營利性；在政府直接舉辦公立醫院的同時，可支持社會力量通過舉辦非營利機構等方式，參與提供基本醫療衛生服務。在醫療資源過于集中的地域，可以選擇部分公立醫院改制為高端或特色醫院。

（三）促進政府改進公共服務管理方式

古巴等三個國家對中央、省、市三級政府在衛生服務權責上界定比較清晰。在服務提供方面，三個國家都偏重由基層政府作為提供者，國家和省不直接舉辦醫療衛生服務機構。巴西、阿根廷分別將管理的5000多所和300余所醫院移交給地方管理。另外，三個國家的初級衛生保健機構都立足于解決民眾大多數常見病問題，大中型公立醫院和專科醫院解決少部分的醫療需求，并且在實踐中都嚴格執行分級診療的做法。在初級醫療服務體系中，家庭醫生“守門”以及基層首診、分級診療、雙向轉診制度，是引導群眾有序理性就醫，集約衛生資源的有效途徑。

我們的政府職能部門在不該管、管不好的事情上插手太多，而在事中事后監管和評估上又著力不夠。應進一步改進醫療衛生服務管理方式，通過編制并細化權責清單，明晰每個職能部門、每個崗位的權責，給權力劃定邊界，有效解決政府“越位”問題，避免權力濫用和自由裁量權過大。此外，應著力推進醫療衛生服務領域“放管服”改革，持續簡政放權，擴大醫療機構自主權；強化事中事后監管，探索監管方式創新，完善對醫療衛生機構的評估。

醫療衛生服務管理體制機制在全面建設小康社會的歷史進程中起著重要的“調節器”作用。近年來，古巴等三國政府在醫療衛生體制機制改革中注意從社會整體利益出發，在促進社會經濟政治發展方面取得了明顯的進展和成功的經驗，值得我們學習。我們更應該取長補短，以成功避開“拉美陷阱”，使我們國家的公共服務管理體制機制與經濟社會發展有效適應，為實現人民對美好生活的向往提供支持保障。