超聲定位下經皮腎鏡碎石治療效果分析

221400江蘇省新沂市鐵路醫院泌尿外科，江蘇新沂

輸尿管上段結石為臨床上最為常見的上尿路結石，中壯年是本病的好發群體，男性發病率高于女性。臨床癥狀以陣發性或持續性疼痛與血尿為主，伴或不伴有惡心嘔吐、尿頻及尿急等表現，對患者正常生活活動造成明顯影響[1]。輸尿管上段結石的病因以飲食結構、生活習慣及環境因素等較為常見，促使患者尿液內形成結晶類的鹽類飽和，抑制晶體形成的物質不夠，增加結石發生風險。經皮腎穿刺取石手術是以往臨床治療本病常用手段，其建設取石通道較粗，很可能誘發腎臟出血等并發癥。伴隨介入超聲診斷與治療技術的發展進步，超聲技術在臨床外科領域應用范圍不斷拓展[2]。本研究對92例輸尿管上段結石患者在超聲定位下給予經皮腎鏡碎石術(PCNL)治療，取得的療效較為理想，現報告如下。

資料與方法

2015年6月-2018年6月收治輸尿管上段結石患者92例，男61例，女31例；年齡27～76歲，平均(51.6±8.5)歲，病程3～19個月，平均(12.4±2.0)個月；結石長徑為1.2～3.2 cm，其中左側43例，右側49例；合并患側腎結石50例，且均伴有不同程度的腎水腫。所有病例術前均給予血常規、尿常規、生化、尿培養、泌尿系統超聲等常規檢查，術前及時糾正合并癥。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

方法：6例患者因腰椎病變而給予氣管插管全麻，其他86例患者均給予硬膜外麻醉。取截石位，在18F 膀胱鏡引導下放置5F輸尿管導管直至輸尿管結石位置，促使其對結石形成頂力作用，也可以經由結石置入腎盂，將16F 導尿管留置在膀胱中，固定輸尿管導管的所處方位，同時采用生理鹽水持續滴注，以形成人工腎積水。將患者調整為俯臥位，適度墊高腹部，用超聲確定腎臟解剖位置、規格大小、集合系統及結石狀況、腎臟和周圍器官毗鄰關系，在第12 肋緣下或第11肋間肩胛線與腋后線間區段設定較為理想的目標腎盞，臨床通常會選擇腎中盞的后組盞。用穿刺針對目標腎盞進行穿刺，當觀察到有尿液溢出后放置導絲，退出穿刺針。在導絲的引導下先用筋膜擴張器由8F拓展至16F，向外退出筋膜擴張器，保存薄鞘。以薄鞘為媒介放置套疊式金屬擴張器擴張，逐漸拓展至21F，推進24F 鏡鞘，順沿鏡鞘將腎鏡植入集合系統內，觀察各腎盞狀態，針對合并腎結石先進行碎石清石，探尋腎盂出口，進入到輸尿管上段，探查結石后用第三代超聲碎石清石系統進行碎石清石。術后患側輸尿管順行置入6F雙J管，腎臟留置18F腎造瘺管。術后常規記錄患者24 h尿量，術后2周復查血常規、生化、X線片等。若觀察到有殘石，則可以再次經由原造瘺管進鏡碎石或取石，術畢。

觀察指標：觀察并記錄患者臨床療效及并發癥情況等。

結 果

入組病例均在超聲定位下順利完成PCNL治療，Ⅰ期碎石清除率為94.57%(87/92)，術后3～7 d復查KUB平片發現結石取凈；5例殘留小結石患者，給予Ⅱ期取石術治療，1例患者術中轉為開放性手術，結石總清除率為100.0%。手術時間為46～128 min。出血量為42～147 mL。并發癥發生率為6.52%(6/92)，4例患者術后出現發熱感染癥狀，給予抗生素、甲硝唑及糖皮質激素治療后體溫恢復至正常；2例患者腎周少量積液，1個月后復查B超提示積液消失，無患者出現腎積水。

討 論

超聲定位后的PCNL是當下先進的一類微創技術，本項新技術在應用過程中，采用自身特有的清石系統直接粉碎結石后將其清除至體外，減少或規避結石殘留所誘發的梗阻及感染，進而減輕對腎臟功能造成的損害，尤其是為優化復雜性腎結石患者預后創造優勢條件[3]。輸尿管結石患者在臨床治療期間患者承受的痛苦較小，能規避切除腎臟的可能，不管是從生理還是心理上，均能減輕患者的負擔，且能減縮患者的住院時間，降低醫療經濟開銷。

本次研究筆者認為，為提升PCNL治療的成功率，首要步驟是結合結石具體部位建設皮腎通道，建設正確的皮腎通道關系著PCNL手術治療的成敗；而是否能成功地將結石清除，選擇適宜的腎盂結石穿刺點是必要條件，通常情況下，選擇抵達結石最短距離的穿刺點與路徑被定義為最適宜的穿刺位點[4]。超聲定位是PCNL手術治療期間的最佳定位形式，利用超聲定位能協助操作者更為直觀地確定結石所處部位，且能動態化觀察患者結石和周邊腎組織之間的相關性，定位以后經由引導線直接引導穿刺，同時能動態觀看到穿刺針的所處方位與路徑，保證其真正抵達目標腎盞。

總之，超聲定位是PCNL治療輸尿管上段結石的最理想定位手段，是影響PCNL手術成敗的關鍵因素，其能將對患者腎組織造成的損傷降至最低水平[5]。超聲定位下PCNL手術治療具有過程安全可靠、無敷設、操作便捷、靈活性強、準確等多種特征，能確定患者結石所處部位、數目與大小等，保證穿刺位點的適宜性，為手術治療提供可靠信息進而減少手術操作時間、術中出血量，降低手術治療的風險，在輸尿管上段結石治療領域具有較高的推廣價值。