脊神經(jīng)后支阻滯在椎體成形術(shù)中對遠(yuǎn)節(jié)腰背痛的療效分析

張敏　彭婧　張強(qiáng)　王高

【摘要】目的：探討脊神經(jīng)后支阻滯在椎體成形術(shù)中對遠(yuǎn)節(jié)腰背痛的臨床療效。方法：選取2018年1月-2019年1月本院收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組，各40例。對照組給予經(jīng)皮球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)（PKP），研究組在對照組的基礎(chǔ)上給予脊神經(jīng)后支阻滯治療。比較兩組手術(shù)前后疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、下腰痛日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分及臨床療效。結(jié)果：術(shù)前1 d，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、7、30 d兩組VAS評分逐漸下降（P<0.05），術(shù)后1 d兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后7、30 d研究組VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）；術(shù)前1 d，兩組JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、7、30 d兩組JOA評分逐漸上升（P<0.05），術(shù)后1 d兩組JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后7、30 d研究組JOA評分均明顯高于對照組（P<0.05）；研究組治療優(yōu)良率為82.5%明顯高于對照組的52.5%（P<0.05）。結(jié)論：脊神經(jīng)后支阻滯應(yīng)用于椎體成形術(shù)中臨床療效顯著，能有效緩解術(shù)后遠(yuǎn)節(jié)下腰痛癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】脊神經(jīng)后支阻滯；椎體成形術(shù)；遠(yuǎn)節(jié)腰背痛

Therapeutic Effect of Posterior Branch of the Spinal Nerve Block on Distal Low Back Pain During Vertebroplasty/ZHANG Min，PENG Jing，ZHANG Qiang，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（27）：058-062

【Abstract】Objective：To investigate the clinical effect of posterior branch of spinal nerve on distal low back pain during vertebroplasty.Method：A total of 80 patients with osteoporotic vertebral compression fracture（OVCF）admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were randomly divided into study group and control group according to the random number table method，40 cases in each group.The control group was treated with percutaneous balloon kyphoplasty（PKP），and the study group was treated with posterior branch of the spinal nerve block on the basis of the control group.The visual analogue scale（VAS）score，Japanese orthopaedic association evaluation treatment（JOA）score before and after operation and clinical efficacy were compared between the two groups.Result：Preoperative 1 d，there was no statistically significant difference in VAS scores between the two groups（P>0.05）.The VAS scores of the two groups decreased gradually at 1，7 and 30 d after operation（P<0.05）.There was no statistically significant difference in VAS scores between two groups at 1 d after operation（P>0.05）.The VAS scores of the study group were significantly lower than those of the control group at 7，30 d after operation（P<0.05）.There was no statistically significant difference in JOA scores between the two groups preoperative 1 d（P>0.05）.The JOA scores of the two groups were significantly increased gradually at 1，7 and 30 d after operation（P<0.05）.There was no statistically significant difference in JOA scores between the two groups at 1 d after operation（P>0.05）.The JOA scores in the study group were significantly higher than those in the control group at 7，30 d after operation（P<0.05）.The excellent and good rate of treatment in the study group was 82.5% significantly higher than 52.5% of the control group（P<0.05）.Conclusion：The application of posterior branch of the spinal nerve block in vertebroplasty has a significant clinical effect and can effectively alleviate the symptoms of postoperative distal low back pain，it is worthy of clinical application.

??【Key words】Posterior branch of the spinal nerve block；Vertebroplasty；Distal low back pain

First-authors address：Nanchang Hongdu Hospital of TCM，Nanchang 330000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.27.016

骨質(zhì)疏松癥是老年骨折的高危因素，隨著我國人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率的上升，胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者逐年增多[1]。椎體成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的常用手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少的特點，能明顯減少病變椎體部位的疼痛、改善功能[2]。但OVCF常存在非骨折位置的遠(yuǎn)節(jié)腰背部疼痛，且術(shù)后多難以緩解，嚴(yán)重影響了患者的療效及生活質(zhì)量[3]。考慮其主要原因為傷椎脊神經(jīng)后支的損傷、壓迫及刺激所致[4]。神經(jīng)阻滯是疼痛臨床基本的診療手段，其中脊神經(jīng)后支阻滯常用于腰背部疼痛的治療，操作簡便，可有效控制疼痛[5]。本研究將脊神經(jīng)后支阻滯應(yīng)用于椎體成形術(shù)中，探討其對遠(yuǎn)節(jié)腰背痛的影響，旨在為該治療方法的臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2018年1月-2019年1月本院收治的OVCF患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，均符合OVCF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的外傷史，為新鮮（≤2周）椎體骨折，單節(jié)段胸腰椎骨折，OVCF Rao分型為楔形壓縮骨折和雙凹形壓縮骨折，自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并脊髓損傷或馬尾神經(jīng)損傷等出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，脊柱結(jié)核、脊髓腫瘤等病變或風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，心腦肝腎嚴(yán)重功能障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組，各40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1對照組給予經(jīng)皮球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)（PKP）。患者取俯臥位，在C形臂X線透視定位后，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，以利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：山東圣魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H37021309，規(guī)格：5 mL/支）局部浸潤麻醉至骨膜。透視下將直向穿刺針針尖置于椎弓根影的外上緣，穿刺直至傷椎椎體前1/3或中1/3處，拔出針芯后置入導(dǎo)針，建立工作通道。經(jīng)工作套管置入實心鉆，使其達(dá)到椎體前1/4處后取出，然后放入可擴(kuò)張球囊，加壓擴(kuò)張撐開被壓縮的椎體。準(zhǔn)備骨水泥，在拔絲期時將其緩慢推注入椎體內(nèi)，全程在透視下觀察骨水泥彌散情況，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥將流出椎體范圍時立即停止，稍硬化后將工作通道旋轉(zhuǎn)拔出后包扎。

1.2.2研究組給予脊神經(jīng)后支阻滯結(jié)合PKP。患者體位和麻醉方式與對照組相同。用7~9號穿刺針經(jīng)穿刺點垂直進(jìn)針，穿透皮膚后，稍內(nèi)傾，進(jìn)針3~4 cm會遇骨性阻擋，稍退針后垂直進(jìn)針觸到橫突根部后傾斜10°向橫突上緣，滑過橫突根部，繼續(xù)進(jìn)針0.5~1.0 cm，尋至有明顯向痛區(qū)放射部為準(zhǔn)。配鎮(zhèn)痛液含利多卡因注射液2 mL及曲安奈德（生產(chǎn)廠家：昆明積大制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H53021605，規(guī)格：20 mg/支）20 mg，共2.5 mL備用，回抽無血及腦脊液，即可緩緩注入上述鎮(zhèn)痛液。PKP操作同對照組。

1.3觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)（1）疼痛程度。于術(shù)前1 d和術(shù)后1、7、30 d采用視覺模擬評分法（VAS）評分對兩組疼痛程度進(jìn)行判定。使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，兩端分別為“0”分和“10”分端，分?jǐn)?shù)越高、疼痛越劇烈，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置；0分代表無痛，1~3分為輕微疼痛、能忍受，4~6分為明顯疼痛、需口服止痛藥，7~10分為劇烈疼痛且不能忍受。（2）下腰痛程度。于術(shù)前1 d和術(shù)后1、7、30 d采用日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分對兩組下腰痛程度進(jìn)行判定，觀察項目包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度等，總分0~29分，分?jǐn)?shù)越低表示下腰痛越嚴(yán)重。（3）臨床療效。兩組均隨訪3個月，根據(jù)患者下腰痛JOA評分計算出治療改善率判定臨床療效。治療改善率=[（術(shù)后3個月JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（29-術(shù)前JOA評分）]×100%，得出結(jié)果100%為優(yōu)，>60%為良，25%~60%為可，<25%為差。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較研究組男16例，女24例；

年齡65~87歲，平均（73.35±9.58）歲；Rao分型：楔形壓縮骨折23例，雙凹形壓縮骨折17例；累及椎體節(jié)段：T9 5例，T10 8例，T11 12例，T12 7例，L1 4例，L2 3例，L3 1例。對照組男16例，女24例；年齡66~88歲，平均（74.04±8.62）歲；Rao分型：楔形壓縮骨折22例，雙凹形壓縮骨折18例；累及椎體節(jié)段：T9 4例，T10 9例，T11 11例，T12 8例，L1 5例，L2 2例，L3 1例。兩組性別、年齡與Rao分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2兩組手術(shù)前后VAS評分比較術(shù)前1 d，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、7、30 d兩組VAS評分逐漸下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1 d兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7、30 d研究組VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

a與術(shù)前1 d比較，P<0.05；b與術(shù)后1 d比較，P<0.05；c與術(shù)后7 d比較，P<0.05。

2.3兩組手術(shù)前后JOA評分比較術(shù)前1 d，兩組JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、7、30 d兩組JOA評分逐漸上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后1 d JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7、30 d研究組JOA評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4兩組臨床療效比較研究組優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=8.205，P<0.05），見表3。

3討論

PKP是治療OVCF的首選脊柱微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中利用椎弓根穿刺注入適量的骨水泥，使傷椎獲得相對的穩(wěn)定及剛度，有效增強(qiáng)骨強(qiáng)度、恢復(fù)椎體高度，從而緩解脊柱疼痛和后凸畸形[6~7]。但仍有一些患者在PKP術(shù)后存在反復(fù)發(fā)作、難以緩解的遠(yuǎn)節(jié)腰背部疼痛，導(dǎo)致患者臥床時間延長，術(shù)后效果不理想，嚴(yán)重影響了其生活質(zhì)量[8]。PKP術(shù)后腰背部疼痛原因較多，其中腰脊神經(jīng)后支被損傷、卡壓、刺激是重要原因之一[9]。

脊神經(jīng)后支阻滯是目前臨床上針對腰脊神經(jīng)損傷所致腰臀部疼痛的主要治療方式，不僅可直接緩解疼痛，還能改善腰部肌肉血液循環(huán)，消除炎癥、減輕神經(jīng)刺激[10-12]。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮脊神經(jīng)后支阻滯治療下腰痛患者簡單易行，治療效果滿意[13-15]。另有臨床試驗表明，小關(guān)節(jié)源性下腰痛采用椎間孔鏡下脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支消融術(shù)治療有效率達(dá)82%~95%[16-18]。

本研究將脊神經(jīng)后支阻滯應(yīng)用于椎體成形術(shù)中，本文結(jié)果顯示，術(shù)后1、7、30 d兩組VAS評分逐漸下降（P<0.05），術(shù)后7、30 d研究組VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）；術(shù)后1、7、30 d兩組JOA評分逐漸上升（P<0.05），術(shù)后7、30 d研究組JOA評分均明顯高于對照組（P<0.05）。由此提示在良好定位的基礎(chǔ)上采用利多卡因和曲安奈德阻滯上關(guān)節(jié)突與橫突根部交界處的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支靶點，阻斷局部的神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)途徑，抑制局部炎性浸潤，且不會損害局部神經(jīng)，脊神經(jīng)后支阻滯能有效緩解下腰部疼痛[19-20]。此外，研究組治療優(yōu)良率為82.5%明顯高于對照組的52.5%（P<0.05），進(jìn)一步表明該治療方法能達(dá)到良好的臨床效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Chen G D，Lu Q，Wang G L，et al.Percutaneous kyphoplasty for kummell disease with severe spinal canal stenosis[J].Pain Physician，2015，18（6）：1021-1028.

[2]胡偉，張濤，趙暉，等.PKP治療治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效評價[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（9）：923-925.

[3]孟勝偉，蔣盛旦，蔣雷生.胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折椎體強(qiáng)化術(shù)后腰背痛原因的研究進(jìn)展[J].脊柱外科雜志，2017，15（2）：117-122.

[4]文傳兵，周勤，劉慧.超聲引導(dǎo)腰椎脊神經(jīng)后支阻滯的可行性研究[J].中國疼痛學(xué)雜志，2014，20（8）：569-571.

[5] Chen X，Ren J，Zhang J，et al.Impact of cementplacement and leakage in osteoporotic vertebral compression fractures followed by percutaneous vertebroplasty[J].Clin Spine Surg，2016，29（7）：365-370.

[6]江銘，吳海誼，朱文雄，等.體位復(fù)位后單側(cè)椎弓根穿刺椎體成形術(shù)治療椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（8）：39-40.

[7]陸炯，孫長惠，鄒靈，等.椎體強(qiáng)化術(shù)治療Kummells病的治療觀察[J].江西醫(yī)藥，2016，51（12）：1311-1212，1215.

[8] Wang C H，Ma J Z，Zhang C C，et al.Comparison of high-viscosity cement vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures[J].Pain Physician，2015，18（2）：187-194.

[9]周志剛，李強(qiáng)，嚴(yán)朝華，等.椎體成形術(shù)治療脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（8）：46-49.

[10]張偉，郭龍，陳建，等.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP術(shù)后殘余腰背痛的治療體會[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2013，35（5）：439-440.

[11]唐柯，程紅.腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)治療腰椎關(guān)節(jié)相關(guān)性疼痛的療效[J].實用疼痛學(xué)雜志，2016，12（2）：106-109.

[12]朱謙，劉波濤，楊崇.腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻毀損在腰椎術(shù)后腰痛治療中的應(yīng)用[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（6）：405-407，411.

[13]李金海，劉勇，鐘瓊.脊神經(jīng)后支阻滯對急性腰椎體壓縮骨折成形術(shù)后殘留疼痛效果的臨床研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（4）：86-88，92.

[14]朱琴.腰脊神經(jīng)后支阻滯治療慢性下腰痛的療效分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26（4）：217-218.

[15]張軍，肖璟.脊神經(jīng)后支阻滯治療非特異性腰痛的臨床觀察[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2015，15（3）：47-48.

[16]李長文，宋建東，李停，等.脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯術(shù)治療非特異性腰痛18例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2017，25（1）：64-65，68.

[17]黃春燕，劉華躍，王曉瑛.脊神經(jīng)后支阻滯聯(lián)合全身麻醉對老年腰椎管狹窄癥患者細(xì)胞免疫功能的影響[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2018，24（6）：709-712，716.

[18]羅艷萍，費(fèi)勇，方敏，等.腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯聯(lián)合沖擊波治療腰椎小關(guān)節(jié)綜合征的療效觀察[J].中華全科醫(yī)師雜志，2018，17（9）：721-722.

[19]何海峰.C形臂引導(dǎo)下脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯聯(lián)合密集型銀質(zhì)針對腰椎術(shù)后綜合征患者術(shù)后疼痛程度改善及ODI評分的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2018，27（6）：2165-2166.

[20]黃春燕，黃凱，王曉瑛，等.脊神經(jīng)后支阻滯在老年人腰椎后路椎間融合術(shù)多模式鎮(zhèn)痛方案中的應(yīng)用[J].脊柱外科雜志，2018，16（3）：152-156.

（收稿日期：2019-07-08）（本文編輯：田婧）