ICU意識模糊評估量表預警干預對ICU機械通氣患者譫妄的影響

繆益紅 倪興梅 馬麗華

（蘇州市立醫院，江蘇 蘇州 215002）

譫妄是一種認知功能和注意的急性障礙，譫妄患者往往會出現意識狀態的急性改變或反復波動、注意缺損、思維紊亂和意識模糊，臨床常將患者在ICU發生的譫妄稱為ICU譫妄[1]。ICU譫妄，增加機械通氣患者脫機困難和脫機失敗比例，延長住院時間，增加醫療費用[2]。機械通氣患者的譫妄發生率高，在沒有經過工具驗證的情況下，超過65%的ICU患者的譫妄未被醫生和護士發現[3]。有研究表明，早期危險評估和護理預防能有效降低譫妄發生率，而且能改善患者預后[4]。2016年6月起，我科采用重癥監護病房患者意識模糊評估量表（The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU,CAM-ICU）對機械通氣患者進行動態譫妄評分和針對性預防干預處理，有效降低了患者譫妄發生率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年7月我院急診ICU收治的機械通氣患者100例,納入標準：①取得受試者及家屬同意，并簽署知情同意書；②年齡≥18歲；③ICU治療時間≥48 h；④機械通氣時間≥48 h。排除標準：①嚴重的臟器功能不全；②既往有精神疾患、意識障礙，神經系統疾病或器質性腦損傷，無法溝通。采用隨機數字軟件，將符合標準的100例患者隨機分為對照組和觀察組各50例，兩組性別、年齡、疾病危重程度（APACHE II）比較差異均無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。 見表 1。

1.2 方法

1.2.1 評估工具 CAM-ICU是專門用于評估ICU患者，尤其適用于機械通氣等不能進行語言交流的患者是否存在譫妄而設計的評估工具。CAM-ICU能快速正確對譫妄做出評估。CAM-ICU評估范圍和方法：①意識狀態的急性改變或反復波動：通過評估比較患者過去24 h內Glasgow昏迷評分和RASS鎮靜程度評分變化，判斷患者意識狀態與基線狀況是否發生波動；②注意力缺損：觀察患者注意力是否出現難于集中或不能準確轉移。包括兩種評估方法：圖片法和字母法。圖片法判斷過程中，錯誤超過2分，則為陽性；字母法評估過程中，發生錯誤10次及以上也為陽性。③思維紊亂：通過指示法和提問法判斷患者是否存在思維紊亂或不連貫。④意識清晰度的改變：除清醒以外，任何意識狀態均視為意識清晰度改變，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷,通過Richmond躁動-鎮靜等級 （RASS）標準來評判意識狀態的變化。CAM-ICU陽性的判斷：①和②存在，加③或④，即為陽性，表示譫妄存在。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 建立ICU譫妄研究小組 對研究小組各成員及觀察組的護士進行培訓，包括患者納入和排除標準，研究方案的實施方法，ICU機械通氣患者譫妄的誘發因素、臨床表現等相關知識，CAM-ICU具體內容，如何進行評測及評價過程中的注意事項等，并且進行護患溝通技巧，鎮痛鎮靜評分量表的使用等內容培訓。

1.2.2.2 對照組 給予常規護理，如病情變化的觀察，生命體征的監測，疾病和治療的相關宣教，對患者進行心理護理，疼痛或煩躁的患者給予適當的鎮痛鎮靜。為患者進行日常生活護理，協助床上翻身，鼓勵主動活動。觀察組患者在對照組的基礎上應用CAMICU動態評估患者的譫妄情況，根據評估結果，采用相關預防譫妄發生和發展的措施對高危患者進行干預。比較兩組患者住院期間譫妄的發生情況。

1.2.2.3 CAM-ICU評估表的動態評估 每天三班交接前，由責任護士應用CAM-ICU對患者進行譫妄評估，并建立動態譫妄評估表。發現患者有譫妄或譫妄風險，針對相關危險因素采取對應的護理干預措施，病情變化及時評估，并調整護理方案。

1.2.2.4 譫妄危險因素的干預措施 ①評估過程中，患者意識狀態發生改變，在排除病情變化的基礎上，調節患者鎮靜深度，維持輕度鎮靜狀態并每日實施鎮靜喚醒策略。鎮靜是ICU機械通氣患者常規治療，維持患者RASS評分0～2分，每日喚醒并暫停鎮痛鎮靜藥物輸注，直至患者清醒或出現不適與躁動，然后從原來劑量的一半開始給藥并滴定至患者輕度鎮靜狀態。②患者出現記憶力減退、定向力障礙、注意力缺損等認知障礙時，給予認知干預，包括定向力訓練，反復進行時間、地點和人物的定向問答，促進患者的認知，病房里安置時鐘和日歷，指導患者讀報、看書、聽音樂和廣播等，加強視覺和聽覺的刺激。③患者出現胡言亂語、不連貫言語等思維紊亂時，多與患者溝通交流，幫助熟悉環境，治療和護理操作前充分解釋，發揮患者主觀積極性。④患者出現間斷恐懼、憤怒、躁動或者淡漠、抑郁等意識情感障礙時，加強心理護理，減輕疼痛，維護患者自尊，避免約束，專人護理，保證安全，延長探視時間，給予精神上的安慰和鼓勵?；颊卟∏樵试S的情況下，鼓勵患者早期進行活動，愉快地接受治療。采用四級運動法，包括先被動后主動關節運動、坐到床沿、下床坐到床旁椅和協助步行等，鼓勵患者家屬在探視時，為患者進行肢體按摩及肢體被動運動。⑤患者出現睡眠-覺醒周期變化時，保證睡眠環境，診療護理操作集中在白天，夜間盡量關閉大燈，使用床頭燈，最大限度地降低各種監護設備的報警聲音，每晚22：00督促患者睡覺。

1.3 統計學方法 使用SPSS 13.0統計軟件，計量數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗進行分析，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者譫妄發生率比較 觀察組患者的譫妄發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組患者譫妄發生比較

2.2 兩組患者ICU住院時間及機械通氣時間比較 觀察組患者的ICU住院時間和機械通氣時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者ICU住院時間及機械通氣時間比較（±s）

表3 兩組患者ICU住院時間及機械通氣時間比較（±s）

組別 n ICU住院時間（天） 機械通氣時間（小時）對照組 50 9.62±5.19 111.89±45.37觀察組 50 7.40±4.41 88.88±34.16 t 2.306 2.866 P 0.023 0.005

3 討論

譫妄是一種在短時間內發展的急性意識和認知功能的波動和變化，臨床表現為患者意識狀態急性改變或反復波動、注意缺損、思維紊亂和意識狀態模糊。由于疾病危重，以及受藥物和環境等其他因素的影響，ICU機械通氣患者更加容易發生譫妄。研究表明，50%～80%機械通氣患者會發生譫妄[5]。常規檢測，盡早識別并去除誘發譫妄的高危因素能有效降低譫妄發生率。CAM-ICU是在意識模糊評估量表(CAM)的基礎上衍生出來的，適用于非精神心理專業的醫生護士篩查譫妄，尤其適合機械通氣等無法言語配合者使用[6]。有研究顯示通過動態CAM-ICU的全面評估，能對早期發現譫妄的高危因素，針對危險因素適當調整醫療護理方案，消除誘發譫妄的各種因素，做到早期預防，可以降低譫妄的發生率，改善預后[2]。本研究的結果也表明，應用CAM-ICU對機械通氣患者的意識狀態、注意力、思維紊亂情況和意識清晰度進行動態全面評估，能早期發現譫妄高危風險，及早進行預防干預，降低了譫妄的發生率。

譫妄一旦發生，可導致機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間延長，住院費用增加，可以造成患者認知功能受損，創傷后應激障礙發生，病死率增加[6-8]。發現患者譫妄危險因素后，盡早給予處理和干預措施，對譫妄患者的轉歸極其重要?？梢酝ㄟ^輕度鎮靜與鎮靜喚醒策略減少鎮靜鎮痛藥物使用劑量，降低藥物相關性譫妄的發生[9]；2013年ICU成年患者疼痛、躁動、譫妄臨床實踐指南將早期活動作為較高級別推薦的譫妄預防措施，實施早期活動和功能康復治療后，患者鎮靜藥物的使用劑量減少，譫妄發生率下降；提供鐘表和日歷，對患者進行地點、方向和時間的定向訓練，增加了患者的感知。有臨床研究證實[4]，睡眠紊亂的患者是譫妄的易發人群，幫助患者形成正常睡眠-覺醒周期，保證正常生物節律，避免睡眠剝奪可預防ICU譫妄發生。盡量為患者創造舒適的居住環境，集中診療和護理，可以保證患者睡眠狀態，降低譫妄發生。本研究的結果也表明，在應用CAMICU全面評估患者后，針對患者存在的具體危險因素，提供個體化的護理措施，在降低譫妄發生率的同時，縮短了ICU住院時間，降低了機械通氣時間。