醫(yī)保中的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)管理

■ 專欄 ■

應(yīng)曉華

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授，博導(dǎo)

生活中一些不確定性事件被稱之為風(fēng)險(xiǎn)。為了減少或避免風(fēng)險(xiǎn)可能帶來(lái)的損失，我們往往會(huì)采取特定措施予以應(yīng)對(duì)，這種應(yīng)對(duì)稱之為風(fēng)險(xiǎn)管理。從廣義上，生活中的風(fēng)險(xiǎn)管理類似于為了避免淋雨，帶傘出門(mén)，而另一種常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)管理模式是購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，如為了減少發(fā)生車禍時(shí)的經(jīng)濟(jì)損失，購(gòu)買(mǎi)汽車保險(xiǎn)，為了減少醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)損失，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)等等。兩相比較，后兩種事件發(fā)生后的損失更大，風(fēng)險(xiǎn)更高，個(gè)人難以承擔(dān)。

但購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)并不會(huì)改變個(gè)體將來(lái)面臨的風(fēng)險(xiǎn)，只不過(guò)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)后，其損失不會(huì)再由個(gè)體承擔(dān)，而會(huì)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。從這個(gè)角度，個(gè)體購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，其實(shí)是將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給了保險(xiǎn)公司。而保險(xiǎn)公司承擔(dān)了風(fēng)險(xiǎn)后，也會(huì)采取各種方式去應(yīng)對(duì)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，如購(gòu)買(mǎi)再保險(xiǎn)等。

事實(shí)上，無(wú)論是個(gè)體還是組織，都會(huì)評(píng)價(jià)特定時(shí)刻自身面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并給出應(yīng)對(duì)措施以減少自身風(fēng)險(xiǎn)，主要方式則是轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)中，患者、醫(yī)院與醫(yī)保構(gòu)成了當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的主體，下面將分別分析三者面臨的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)及其管理。

患者的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)主要是患病后尋醫(yī)問(wèn)藥引起的經(jīng)濟(jì)損失，針對(duì)這種風(fēng)險(xiǎn)，患者一方面可通過(guò)自身行為改變等降低患病概率，另一方面則通過(guò)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。患者的風(fēng)險(xiǎn)管理手段較為單一，且個(gè)體也沒(méi)有足夠的能力在風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移中占據(jù)主導(dǎo)地位。

醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，來(lái)自于承保后所需支付的醫(yī)療費(fèi)用及其增長(zhǎng)的不確定性，現(xiàn)實(shí)中表現(xiàn)為基金的失衡。這部分風(fēng)險(xiǎn)，主要源自患者損失的轉(zhuǎn)移。醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)管理表現(xiàn)為：（1）購(gòu)買(mǎi)再保險(xiǎn)，這在商業(yè)保險(xiǎn)公司中極為常見(jiàn)，在我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中則表現(xiàn)為“財(cái)政兜底”。（2）通過(guò)各種控費(fèi)措施轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，減少自身?yè)p失，報(bào)銷范疇界定、支付方式改革是典型代表。而不同的方式，其風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移對(duì)象是不一樣的，報(bào)銷范疇界定是改變患者、醫(yī)保之間的風(fēng)險(xiǎn)分布，支付方式改革則主要改變醫(yī)院與醫(yī)保之間的風(fēng)險(xiǎn)分布。（3）不同支付方式的風(fēng)險(xiǎn)分布差異很大。一開(kāi)始占據(jù)主導(dǎo)的按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院不管消耗多少衛(wèi)生資源都能從患者與醫(yī)保基金中獲得補(bǔ)償，故醫(yī)保基金承擔(dān)主要風(fēng)險(xiǎn)；而后，為了降低自身風(fēng)險(xiǎn)，總額預(yù)付和按病種支付開(kāi)始實(shí)行，費(fèi)用上漲的風(fēng)險(xiǎn)則是醫(yī)院承擔(dān)較多。

醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)為提供服務(wù)后消耗的資源能否獲得相應(yīng)補(bǔ)償。在按項(xiàng)目付費(fèi)且補(bǔ)償?shù)轿粫r(shí)，理論上醫(yī)院不承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，這也導(dǎo)致其沒(méi)有控費(fèi)壓力，而在采取總額預(yù)付或按病種支付后，醫(yī)院需要承擔(dān)費(fèi)用超出一定范圍后的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院應(yīng)對(duì)此類風(fēng)險(xiǎn)的方式，一是提高效率、降低費(fèi)用，但這對(duì)醫(yī)院管理要求更高且可能帶來(lái)其他風(fēng)險(xiǎn)；二是將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給患者，這相對(duì)簡(jiǎn)單且常見(jiàn)，如利用其信息優(yōu)勢(shì)對(duì)提供的服務(wù)做針對(duì)性選擇與調(diào)整，更多提供醫(yī)保目錄以外的服務(wù)，或者索性不提供醫(yī)保目錄內(nèi)的高價(jià)服務(wù)等。

在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的管理中，需要慎重考慮投保者、保險(xiǎn)方和提供者的風(fēng)險(xiǎn)分布和風(fēng)險(xiǎn)水平。

醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)保險(xiǎn)、支付，在投保者、醫(yī)保、醫(yī)院三者之間進(jìn)行傳遞，而各方會(huì)基于面臨的風(fēng)險(xiǎn)大小，采取風(fēng)險(xiǎn)管理措施以轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起新的風(fēng)險(xiǎn)分布。幾方因素需考慮：（1）風(fēng)險(xiǎn)的起源，也就是投保者患病后的醫(yī)療服務(wù)。（2）風(fēng)險(xiǎn)大小，決定風(fēng)險(xiǎn)大小的因素是患者的健康、醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)類型和數(shù)量。（3）風(fēng)險(xiǎn)的分布，醫(yī)保因需方壟斷地位獲得主導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)傳遞的能力，例如支付方式的改變。

在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的管理中，需要慎重考慮投保者、保險(xiǎn)方和提供者的風(fēng)險(xiǎn)分布和風(fēng)險(xiǎn)水平。一方面，適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)是各方改變行為、降低風(fēng)險(xiǎn)、提高效率的主要?jiǎng)恿Γ世碚撋细鞣骄鶓?yīng)該承受一定的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，片面關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)管理行為，如總額預(yù)付、改變服務(wù)提供類型或不予提供特定服務(wù)，都應(yīng)當(dāng)加以關(guān)注。■