精神障礙患者共病酒精使用障礙的現況調查研究

嚴保平，李薇，張賢峰，韓紫非，畢皓，王素娟，李冰

飲酒是全球范圍內導致死亡、傷殘和疾病負擔的主要原因之一。世界衛生組織報道，全球約有20億人飲用酒精類飲料，其中約3.8%被診斷為酒精使用障礙［1］。酒精使用障礙常與其他精神障礙共同存在，研究發現抑郁癥、雙相情感障礙、精神分裂癥、驚恐障礙、社交焦慮、廣泛性焦慮、創傷后應激障礙、注意缺陷多動障礙、人格障礙等與酒精使用障礙明顯共病［2］。然而，臨床醫生常注重治療單一精神障礙，而忽視共病情況的存在，從而導致了診斷不足、治療不充分、病程遷延反復住院，增加患者經濟負擔［3］。另外，目前酒精使用障礙的診斷標準，多采用世界衛生組織編寫《國際疾病分類（第十次修訂本）》（ICD-10）［4］，隨著《精神障礙診斷與統計手冊（第五版）》（DSM-5）［5］的發表，酒精使用障礙的診斷標準也有所變化，不再區分酒精濫用和酒精依賴，而統一診斷標準。河北省精神衛生中心目前仍以ICD-10單一診斷為主，缺乏共病診斷觀念，本研究應用DSM-5為診斷工具，調查河北省精神衛生中心住院的精神障礙患者共病酒精使用障礙的現狀，并分析其影響因素，以期在今后的臨床診治中對共病酒精使用障礙引起重視，降低漏診率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：（1）住院精神障礙患者；（2）年齡≥18歲者。排除標準：（1）單一診斷為酒精使用障礙；（2）診斷為器質性精神障礙；（3）不愿接受調查；（4）資料不全。退出標準：受試者撤銷其知情同意書或研究者考慮到受試者的利益，認為其應退出研究。選取2016年10月10—17日在河北省精神衛生中心住院的精神障礙患者710例，根據是否共病酒精使用障礙分為共病組（171例）及非共病組（539例）。調查前患者或其監護人簽署知情同意書，本研究經河北省第六人民醫院倫理委員會審核批準后施行〔倫理批號：冀精倫審（科）201603+〕。

1.2 研究方法 由經過培訓且一致性良好（Kappa=0.86）的主治醫師、副主任醫師以DSM-5為診斷工具對精神障礙患者進行疾病診斷。采用自行設計的一般情況調查表收集患者的一般資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、居住方式、家庭關系、職業、病前性格、嗜酒家族史、診斷、風險評估（有無沖動、外走、自傷、自殺等行為）。

1.3 質量控制 為保證診斷的一致性，抽取研究尾號為1的病歷，由兩名醫生分別對患者進行診斷復核，若診斷不一致，以職稱高的醫生診斷為主。由兩名工作人員進行資料統一核查，采用EpiData 3.0軟件錄入資料，同時對收集的資料進行比較，不一致的項目向患者及家屬核實，以確保資料收集的準確性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計數資料的分析采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析精神障礙住院患者共病酒精使用障礙的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 710例精神障礙患者中，男362例，女348例；平均年齡（40.0±14.8）歲；精神分裂癥301例（42.4%），抑郁癥162例（22.8%），雙相情感障礙148例（20.9%），其他精神障礙（廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、強迫癥、軀體形式障礙、分離障礙、未特定的焦慮障礙等）99例（13.9%）。171例共病組患者中，男139例，女32例；精神分裂癥共病酒精使用障礙發生率為19.6%（59/301）；抑郁癥共病酒精使用障礙發生率為27.2%（44/162）；雙相情感障礙共病酒精使用障礙發生率為34.5%（51/148）；其他精神障礙共病酒精使用障礙發生率為17.2%（17/99）。

2.2 共病組與非共病組一般資料比較 兩組年齡、婚姻狀況、受教育程度、居住方式、病前性格、外走、自傷及自殺所占比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組性別、家庭關系、職業、嗜酒家族史、診斷分布、沖動所占比例比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以是否共病酒精使用障礙（賦值：是=1，否=0）為因變量，以性別（賦值：男=1，女=0）、家庭關系（賦值：和睦=1，不和睦=2，一般=0）、職業（賦值：待業=100，工人=010，農民=001，其他=000）、嗜酒家族史（賦值：有=1，無=0）、診斷（賦值：精神分裂癥=100，抑郁癥=001，雙相情感障礙=010，其他=000）、沖動（賦值：有=1，無=0）為自變量，進行非條件多因素Logistic回歸分析，結果顯示，男性、家庭關系不和睦、待業、抑郁癥及沖動是精神障礙患者共病酒精使用障礙的影響因素（P＜0.05，見表2）。

3 討論

研究顯示酒精使用障礙常與其他精神障礙共病［6］。本研究結果顯示，24.1%（171/710）的精神障礙患者共病酒精使用障礙；共病酒精使用障礙患者中，34.5%為精神分裂癥，25.7%為抑郁癥，29.9%為雙相情感障礙，9.9%為其他精神障礙。澳大利亞統計局開展的一項全國心理健康和福利調查結果顯示，約34%的男性抑郁癥患者和15%的女性抑郁癥患者共病酒精使用障礙［7］。2001—2003年進行的國家共病調查（national comorbidity survey replication，NCS-R）發現，調查前1年中25%的酒精使用障礙患者共病抑郁發作，36.9%的酒精使用障礙患者共病焦慮障礙［8］；美國國立精神衛生院發起的流行病學區域（epidemiological catchment area，ECA）調查研究也支持此發現［9］。波蘭KLIMKIEWICZ等［10］對酒精依賴共病其他精神障礙進行綜述，報道酒精依賴患者患抑郁癥、雙相情感障礙、廣泛性焦慮障礙、焦慮障礙、驚恐障礙、創傷后應激障礙的風險分別比普通人群增加4、6、4、2、2、2倍。說明酒精使用障礙與其他精神障礙共病的現象普遍存在。

表2 精神障礙患者共病酒精使用障礙的影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for alcohol use disorder in inpatients with mental disorders

表1 共病組與非共病組一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between comorbidity group and non-comorbidity group

精神障礙共病是指兩種或兩種以上不同精神疾病發生于同一個體且每種精神疾病有各自不同的病因、臨床表現、臨床特點和發病過程［9］，發病機制較復雜。酒精使用障礙常與其他精神障礙合并存在，或是繼發于其他精神障礙，目前研究較多的病理機制假說為對壓力的反應失衡假說，強調了邊緣系統、下丘腦、垂體及腎上腺之間的功能完善程度對發病的重要性［11］。有研究于2005年提出大腦犒賞中心及壓力調控結構之間重要的功能交互發生在泛杏仁核結構（AE）（包括杏仁核、伏隔核、終紋床核）［12］，AE可以調控機體在應急刺激時的情緒和行為反應［13］，同時可以解釋乙醇對壓力時的神經生物學反應的影響。有研究表明抑郁癥、創傷后應激障礙在困境和壓力事件時會有相同的應對機制［14］，解釋了兩種疾病可能有共同的易感性。但酒精使用障礙共病其他精神障礙的生物學機制的研究仍在探索階段，具體的生物學機制很難確定，可能互為因果。

目前關于精神分裂癥共病酒精使用障礙的報道較少。早期王世方［15］報道顯示精神分裂癥共病酒精依賴發生率為1%～13%。本次調查顯示精神分裂癥共病酒精使用障礙發生率為19.6%，高于王世方［15］的研究結果，考慮與使用的診斷工具不同有關，本研究根據DSM-5中酒精使用障礙的診斷標準進行調查，此診斷標準將酒精濫用及酒精依賴合并為酒精使用障礙，而王世方［15］單純研究酒精依賴。國內研究顯示共病酒精濫用的精神分裂癥人群文化程度低，已婚男性多，有酒精濫用家族史，病前性格以內向為主［16］。精神分裂癥與酒精使用障礙共病時常出現持續的精神癥狀，更容易出現嚴重的自傷、自殺、傷人等危險行為［17-18］。研究發現雙相情感障礙患者共病酒精使用障礙的終生共病率為6%～69%［19-22］。本研究結果顯示，雙相情感障礙共病酒精使用障礙發生率為34.5%，與已有研究結果［19-22］不一致，考慮與研究人群不同及使用的診斷標準不一致有關。酒精依賴共病雙相情感障礙患者易出現暴力傷人、自殺、自傷及其他犯罪行為，存在社會支持差、負性生活事件增多、多采用消極應對方式、生活質量差、文化水平低、家庭與婚姻滿意度差等心理社會因素［23-25］。國內遲勇等［3］通過對120例酒精依賴共病雙相情感障礙患者的臨床特征分析，提示酒精依賴共病雙相情感障礙的識別率低會導致治療不規范、病情遷延不愈，最終影響社會功能，應引起臨床足夠重視。抑郁癥與酒精依賴存在高度共患，研究發現抑郁癥患者共病酒精依賴的比例為8%～32%［26］，本研究結果與之類似。抑郁癥患者發病年齡早、有酒精依賴家族史、家庭暴力行為、自殺行為、不良家庭環境、消極應對方式、社會支持差及不良應激等特征，是共病酒精使用障礙危險因素［27］。本研究結果顯示，兩組性別、家庭關系、職業、嗜酒家族史、診斷等方面存在差異，共病組沖動所占比例較非共病組高。進一步行多因素Logistic回歸分析，結果顯示男性、家庭關系不和睦、待業、抑郁癥及沖動是精神障礙患者共病酒精使用障礙的相關因素。國外研究認為情感障礙是酒精使用障礙的危險性因素［28］，本研究結果與之一致。說明精神障礙共病酒精使用障礙患者有更多的心理、社會等不良因素，同時具有行為沖動的特點。

本研究僅限于在住院精神障礙患者中進行了現況調查，并不能代表本地區的所有患者，同時未在社區進行大規模的流行病學調查。本研究為現象學研究，未對心理因素、社會因素、經濟因素等進行深入研究，今后的研究應進一步完善。同時酒精使用障礙的識別率是特別需要臨床關注的問題，有利于指導臨床實踐，下一步將分別對不同精神障礙共病酒精使用障礙的現況進行具體分析，使其更有針對性，同時關注不同病種識別率的差異，以期為臨床工作提供更多數據支持。

綜上所述，酒精使用障礙與其他精神障礙疾病共病率高，目前臨床中仍以單一診斷為主，容易導致漏診。臨床醫生診治其他精神障礙時，應考慮到共病酒精使用障礙的可能，并給予針對性的干預。

作者貢獻：嚴保平進行文章的構思與設計，進行結果的分析與解釋，撰寫與修訂論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；嚴保平、李薇進行研究的實施與可行性分析；李薇、張賢峰、韓紫非、畢皓、王素娟進行數據收集；李薇、張賢峰進行數據整理；嚴保平、李冰進行統計學處理。

本文無利益沖突。