廣州市城鄉老年人醫養服務模式探析與策略研究

廖生武，譚碧慧，李文源，陳保安

人口老齡化是世界性的發展趨勢，老年人的醫養服務問題是一個世界性的難題。人口老齡化以及老年人的醫療和養老問題在我國日益突出［1］。我國作為一個人口大國，人口老齡化不僅是一個重大的現實問題，而且是一個長期的嚴峻挑戰。黨的“十九大”報告指出：“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展”［2］。廣州市人口老齡化問題的嚴重性，與全國總體趨勢相比較，有過之而無不及。現階段我國社會的主要矛盾是人民日益增長的美好生活需要和不平衡、不充分的發展之間的矛盾［2］。老有所養、病有所醫、安度晚年，無疑是人民美好生活需要的重要內容，而我國在醫養服務方面的不平衡、不充分的發展，不能適應老年人美好生活的需要。為了改變這種局面，本文針對性地對廣州市城鄉老年人醫養服務模式進行研究，通過探索構建新的醫養服務模式及其關鍵環節，為提高城鄉老年人的醫養服務水平提供參考依據。

1 醫養服務的背景因素

截至2017年底，中國60歲及以上老年人口已達2.41億，65歲及以上人口達1.58億，分別占總人口的17.3%和11.4%。2017年，全國新增老年人口首次超過1 000萬，根據國際通行標準，當一個國家或地區65歲及以上老年人口數量占總人口比例超過7%或60歲及以上老年人口數量占總人口比例超過10%，則意味著這個國家或地區進入老齡化［3］。中國早已超越國際標準，進入老齡化社會并逐步加深。截至2016年底，廣州市60歲及以上人口數量為147.53萬人，65歲及以上人口數量為98.77萬人，分別占戶籍人口總數的17.76%和11.88%，均高于全國平均水平，預計今后一段時期還將以每年5%的速度快速增長，部分老城區甚至高達20%［4］。廣州市2016年被國家確定為國家級“醫養結合”試點單位［5］，廣州市已步入中度老齡化社會，呈現出家庭小型化、老齡化、高齡化、空巢化“四化疊加”的態勢，老年人的生活、養老、醫療成為嚴峻的現實問題，形勢不容樂觀。

2 國內外醫養服務模式的現狀分析

由于歷史發展進程和經濟發展水平等方面的不同，歐美等發達國家早在半個世紀前已進入老齡化社會，并根據各國具體國情出臺了相關政策、制定了相關法律法規，進而整合各種社會資源，建立了多種醫養結合服務模式為老年人提供全面而持續的服務。美國全面的老年人服務項目（program of all inclusive care for the elderly，PACE）旨在為達到入住護理院標準的社區老年人提供全面的疾病康復、急性病和慢性病治療、社會支持服務的非營利性機構［6］。由于老年人對居家養老的需求遠大于專業機構養老，因此英國、德國、日本等國家探索出了居家養老模式。日本針對不同需求的人群增設了夜間應對型上門護理、癡呆癥應對型日托護理、小規模多功能型居家護理等社區服務［7］。德國有居家護理、專家護理院、老年護理院，其中居家護理占62.6%，其服務內容主要包括居家上門護理、日間照料中心和短期托老所［8］。

我國關于養老服務體系及模式方面的研究較豐富，但對醫養結合的實證研究主要集中在地方試點上。尤其是在我國老齡人口規模增大，失能、失智及慢性病患者數量增加，“4-2-1”傳統家庭養老模式逐漸弱化的情況下，社區養老和機構養老等模式成為人們關注的重點，醫養結合成為趨勢，青島、成都、北京、上海等地區均對醫養結合服務進行了初步實踐，并形成了符合當地實際特色的模式［9］。近年來，中央、國務院面對日益嚴重的人口老齡化，為解決老有所養、老有所依的問題，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，先后下發了《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》［10］《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》［11］等文件，要求各地在醫養結合方面開展試點工作，而且要為落實醫養結合服務而努力，支持各個機構與醫院之間的合作，推進醫養結合，加快老齡事業和產業的發展，醫養結合是落實國家戰略、積極應對人口老齡化問題的重要舉措。

3 廣州市醫養服務模式策略的探索

在老年人的醫養服務中，“醫”和“養”是各有不同含義又緊密相連不可分割的兩個方面。老年人的生活離不開“醫”，養老更是與“醫”息息相關。大部分老年人有不同程度的疾病，“醫”是“養”的保證，“養”是“醫”的繼續。在研究分析廣州市城鄉老年人的醫養服務策略時，必須首先考慮醫療服務。

經過多年的努力，廣州市初步形成了以居家養老為基礎、社區養老為依托、機構養老為支撐的“三位一體”養老服務格局［12］，其實際上也是一種分級養老，是指老年人根據自身的意愿，結合家庭、社區和當地養老機構的具體情況等各方面的條件，按照不同層次和自身需求選擇或聽從安排在家庭、社區或相關機構接受醫養服務的養老模式，包括居家養老、社區養老和機構養老。

廣州市城鄉老年人存在“看病難”“養老難”的問題，并不完全是結構性的矛盾，很大程度上是醫養服務需求與衛生養老資源配置不合理、分配不平衡的矛盾。實施分級養老，正是針對這種不合理、不平衡的資源配置而用以解決老年人“看病難”“養老難”的重要舉措，是符合當前廣州市城鄉老年人實際情況和醫養規律的基本原則。針對人口老齡化帶來的嚴峻現實，廣州市政府、職能部門和社會各界在深入調查論證的基礎上，采取綜合措施，取得了顯著成效。

3.1 加強醫養機構建設 截至2018年，廣州市已建成養老機構達183個，其中公辦63個，民辦120個（含非營利性民辦機構59個、營利性民辦機構61個），床位52 203張，每1 000名老年人擁有養老床位29張［13］（見表1）。

3.2 改善老年人健康管理 廣州市于2009年啟動基本公共衛生服務項目，基層醫療衛生服務機構免費為城鄉居民提供同等的基本公共衛生服務［12］。截至2015年，基本公共衛生服務項目包括老年人健康管理、慢性病預防控制等12個項目，政府財政對基本公共衛生服務的補助經費達到每年每人50元，為75萬多老年人建立健康檔案［14］。

3.3 完善醫養服務項目 根據當前廣州市城鄉老年人以居家養老為主的實際情況，通過連接社區醫療服務機構，建立居家養老服務部，為社區老年人提供生活照料、家政服務、日間托老、心理疏導、配餐、文娛活動等服務［15］，滿足老年人物質和精神等方面需要，注重人文關懷，將醫養服務工作做細做實，提高老年人醫養服務質量。

3.4 關注老年人中的特殊群體 針對老年人中的特殊群體如獨居、空巢、失能老年人，醫養服務方面出臺特殊措施，建立“關愛地圖”，密切社區養老機構與特殊群體老年人的聯系，形成平時定期上門、有需要時隨時上門服務的規則，開辟特殊老年人入住養老機構綠色通道，實現社區特殊居家養老人員服務時間和空間上的全覆蓋等。

廣州市近年來醫養機構建設的加強，為城鄉老年人提供了較好的服務條件，但是對于日益增長的巨大的醫養服務需求來說，仍然存在著發展不平衡、不充分的巨大差距。在廣州市“三位一體”養老服務格局中，作為支撐條件的醫養機構建設，還是一個薄弱環節。主要表現為：（1）醫養機構不足；（2）現有的醫養機構建設不完善，功能相對單一，養老機構缺少醫護人員和相應設施，醫療機構內不設養老病床，無法實施養老服務。廣州市醫養服務項目，更多地圍繞著以居家養老為主的模式和實際開展，醫養機構中“能醫不能養、能養不能醫”的“醫養分離”狀況并未得到根本改善。

4 構建廣州市醫養服務模式的思路路徑

把矛盾的形成和解決問題的方法升華到理論高度就是模式。當一個領域經過一定的發展過程并逐漸成熟時，就能形成一定的模式。模式反映了事物之間的相互聯系，標志了物件之間的內部規律。對模式進行研究歸納、總結完善，就能形成相應的定式和程序，便于操作和掌握。因此，模式是一種參照性的指導方略，用于指導工作，有助于按照既定思路優化設計方案，尋求最佳辦法，高效完成任務。

城鄉老年人的醫養服務應同時考慮“醫”和“養”的問題，并且把兩者緊密地結合起來。醫養結合是一種有病治病、無病療養、醫和養相結合的新型護理模式。醫養結合機構力求達到使老年人能夠在同一機構中得到良好的生活照顧、健康監護、疾病治療、甚至臨終關懷［16］。醫養結合是廣州市城鄉老年人安度晚年、享受生活、順利走完人生歷程的基本需求。尋求優化廣州市城鄉老年人醫養服務的基本策略，應該在確立“分級養老”原則的基礎上，探尋規律，建立醫養服務的基本模式。

表1 2018年廣州市養老機構分布情況Table 1 The distribution of nursing homes of Guangzhou in 2018

4.1 以養促醫模式 老年人的“醫”和“養”是密不可分的兩個方面，“醫”是排除故障、更換零部件，“養”是故障排除后的維護和保養，兩者是相輔相成、密不可分的。老年人的“醫”和“養”沒有主次之分，但除急癥和長期嚴重慢性病患者外，大部分老年人“養”的時間長于“醫”。健康且生活能自理的老年人，絕大部分選擇居家養老或社區養老，這些老年人的醫療服務特點是基于常見病、慢性病、老年病的長期性、經常性需求。這種需求促使建立以養促醫模式：一是在養老機構設立醫療服務點，鼓勵有條件的養老機構設立醫療服務項目，開展各種老年服務項目；二是在社區建立醫療服務點，如社區醫院、醫療站、衛生室等；三是為居家養老人員設立家庭病床，建立固定的經常性的醫療服務關系；四是醫療機構為城鄉老年人提供老年專門服務，簽約醫生定期出診、查房，送醫上門，提供專業化醫療服務。

4.2 以醫帶養模式 根據廣州市醫療資源分布特點和城鄉老年人醫養服務需求特點，以醫帶養模式的基本內容是：要求大中型綜合醫院結合自身實際，根據本地區老年醫養服務需求，開設老年病專科、臨終關懷科、老年康復醫學科等具有醫養服務性質的醫療業務項目。鼓勵有條件的綜合型醫療機構如二級醫院，依托現有的醫療資源，興辦養老服務病區，轉變主體業務為康復護理，建立護理型醫院或醫療型護理院，實現醫療資源的合理利用效益優化，探索構建以醫帶養模式［17］。

4.3 醫養結合模式 醫養結合模式包括3個方面的形式和內容。一是將提供基層衛生服務的一級醫療機構與相應的養老機構合并，成為一個整體，構建一個新的醫養服務機構，繼續保留對常見病、多發病的診療、對慢性病的管理及恢復期的康復治療等服務內容，增加養老服務項目，成立醫養結合的老年護理院，融合資源，充分發揮整體優勢，堅持合作和共同發展的道路。二是促使養老機構與醫療機構建立固定的長久的合作關系。在這種合作關系下，醫療機構對養老機構除了提供醫療服務外，還賦有幫扶義務，給予人員培訓和技術設備方面的支持。三是構建“醫-健-養”一體多元化醫養服務模式（見圖1），基于“互聯網保險”，探索醫療和養老完美融合的新模式［18］，有效整合醫院、社區和保險部門資源，拓展醫院、機構養老、保險公司的健康服務內涵，形成“醫療”+“健康”+“養老”一體化的服務模式。

4.4 民辦公助模式 廣州市老年人醫養服務的巨大需求和政府投入的不足，會引發民間資源的踴躍介入，是研究并采取民辦公助模式的前提和基礎。民間資金的投入者缺少知識、技術、人才，缺少醫養服務的經驗，需要公立醫療機構的支持和幫助，讓民間資金這種重要資源在醫養服務中最大限度地發揮作用。

圖1 “醫-健-養”一體多元化醫養服務模式Figure 1 Diversified health care service mode of “medical care-healthnursing”

5 醫養服務模式形成的策略

廣州市城鄉老年人的醫養服務是一項重大社會問題，涉及政府和社會的方方面面，千頭萬緒，紛繁復雜。認識、協調和處理好其中各個方面的關系，對于動員和依靠一切社會力量，融合和利用一切社會資源，發展廣州市老年人醫養服務，至關重要。

5.1 國營與民營的關系 廣州市有相對豐厚的國營醫療資源和雄厚的實力，但是與醫養服務的巨大需求相比還有很大的差距。廣州市有較多民營醫療機構，這是一種重要的社會醫療衛生資源。處理好國營與民營之間的關系，發揮國營與民營醫療機構的作用，根據廣州市城鄉醫養實際和不同需求，讓“官辦官營”“官辦民營”“民辦民營”等各種類型的醫養機構各得其所，實現國營醫療機構與民營醫療機構結合，是彌補不足、縮小差距的必要措施。國營與民營結合，是今后醫養服務的發展趨勢［19］。

5.2 集體與個體的關系 就廣州市的實際情況來看，大部分老年人還是居家養老［20］，為使這些老年人的醫養需求得到滿足，需要處理好家庭個體與社區集體的關系，實行家庭、社區和醫院相結合，以居家養老為主，社區支持，醫院指導。廣州市城鄉醫養服務體系網絡的終端部分為社區、醫院，均是居家老年人的可靠依托。作為醫養服務的主體，社區衛生機構對居家老年人提供具體的支持和服務，如為老年人建立健康檔案、與老年人建立醫療契約式的服務關系及為老年人提供上門診視、健康查體、保健咨詢等服務；醫院定期對社區衛生機構進行指導與幫扶，并隨時提供應急的支持和服務，從而使家庭、社區和醫院的關系暢通和諧、有效運作，應成為廣州市城鄉醫養服務的常態。

5.3 頂層與基層的關系 頂層是指當地政府機構和大型醫療機構，如衛生職能部門和三級甲等醫院；基層是指街道、鄉鎮和社區醫療機構。當今醫療衛生資源失衡，應處理好頂層與基層的關系，實現兩者的結合，糾正醫療資源失衡的狀況。除了要加大對基層醫療機構建設的投入之外，還要讓頂層醫療資源下沉為基層所用。三級甲等醫院要與基層醫療機構建立協作幫扶關系，提高基層衛生人員的業務水平，接受社區轉診患者的診療救治，形成“上對下有支持，下對上有依靠”的良好協作局面。這種結合將醫養資源的服務方式和服務內容進行有效整合，無論是醫療機構派出分支機構進駐養老院，還是醫療機構延伸和加強養老服務，均有助于打破部門壁壘，顯著提高頂層和基層的醫療衛生資源利用效益。

6 醫養服務模式構建的關鍵環節

在構成醫養結合服務內涵的5個基本元素即服務主體、服務客體、服務內容、服務方式和管理機制中［21］，管理機制是關鍵環節和方面。

城鄉老年人醫養服務是一項系統工程，是一項長期的常態性工作，也是政府職能的重要組成部分，必須做到有章可循，有法可依，有相應的政策制度機制來保證其標準化和規范化運作。管理機制是在政府主導下，以完善的法律法規支撐下的各種政策、制度和相應的運行體系、規則，包括醫養機構體系的建設、管轄部門和管理方式的確定、人員編制、工作流程、運作模式、檢查評估標準制度、各種緊急重大問題的應急處理原則等。近年來國家和廣州市出臺了不少醫養服務的政策制度和相關規定，國家衛生計生委等8個部門共同起草的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》［11］明確提出，不但要加緊建設一批兼具醫療衛生、養老服務資質和能力的醫療衛生機構和養老機構，而且要建立“醫養結合”的政策體系、標準規范和管理制度，這就是機制建設的基本內容。

當前，廣州市醫養服務的軟、硬件設施，各種政策、制度，管理、動作流程尚未形成完整的體系。應參考相關做法經驗，結合廣州市現有條件，建立管理機制，讓人、財、物和軟、硬件建設與政策、制度結合起來，使之形成合理配套的體系，是城鄉老年人醫養服務良性運作的有效保證。

7 結語

目前，我國老齡化形勢日益嚴峻，養老問題已經成為國家及社會亟須解決的嚴重課題。傳統的養老模式不能滿足日益增長的養老服務需求，老年人對醫療資源的需求更為強烈，養老服務需要有質的轉變。醫養結合養老模式將成為養老行業發展的主流。

廣州市老齡化程度高于全國平均水平，老年人醫養服務方面的矛盾突出，形勢嚴峻，需求巨大。經過多年的努力，廣州市初步形成了以居家養老為基礎、社區養老為依托、機構養老為支撐的“三位一體”養老服務格局。但總體而言，廣州市現有軟、硬件建設和醫養服務水平與整體需求相比，仍存在較大差距。必須深入研究和探討廣州市城鄉老年人醫養服務的策略，在分級醫養的原則下，按照醫養服務的基本模式，建立醫養結合服務體系，協調、處理好國營與民營、個體與集體、頂層與基層之間的關系，調動一切社會資源，著重解決醫養服務的矛盾，全面提高廣州市城鄉老年人的醫養服務水平。

作者貢獻：廖生武進行文章的構思與設計；廖生武、李文源進行文章的可行性分析；譚碧慧進行文獻/資料收集；陳保安進行文獻/資料整理；廖生武、譚碧慧撰寫論文；廖生武、陳保安進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。