醫養院服務質量評價指標體系的構建

杜曉菲，景麗偉，王晴，金蓉，邢鳳梅

截至2016年底，全國60歲及以上老年人口23 086萬人，占總人口的16.7%［1］，其中，慢性病發病率已達到53.9%，平均每人患有2～3種疾?。?］。由于當前家庭中年輕成員比例日益降低，傳統的家庭養老已不能滿足日益增長的養老需求［3］，越來越多的人開始選擇機構養老。而傳統的養老機構只能“養”，難以“醫”，不能完全滿足老年人的基本生活和醫療需要。由此，“醫養結合”的醫養院模式，已成為趨勢，這一新型的養老模式將極大緩解我國的養老壓力?！蛾P于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》中明確指出，到2020年，所有養老機構能夠以不同形式為入住老年人提供醫療衛生服務，基本適應老年人健康養老服務需求［4］。鑒于我國的養老現狀及國家的政策支持，醫養院的數量將會在短期內迅速壯大，而目前我國對于醫養院的服務質量沒有統一的評價標準，本研究旨在運用德爾菲（Delphi）專家咨詢法，構建醫養院服務質量評價指標體系，為規范醫養院的服務提供依據。

1 對象與方法

1.1 初級條目池的選取 2017年10月—2018年3月，課題小組由5人組成，包括1名護理教育專家、1名護理管理專家、1名養老管理專家、2名護理學碩士研究生。在對河北省內3家醫養院實地調研的基礎上，通過查閱文獻和結合國家相關政策的方法，篩選醫養院服務質量評價指標體系的敏感指標。組織護理教育、護理管理及養老管理專家進行會議討論，最終依據Donabedian質量評價模式［5］，初步擬定以“結構-過程-結果”為理論框架的，包含3項一級指標、13項二級指標、67項三級指標的初級條目池。

1.2 醫養院服務質量評價指標體系的確定

1.2.1 專家遴選 根據Delphi專家咨詢法的要求和研究目的，選擇養老機構服務人員及相關專業專家。納入標準：養老機構管理者、臨床護理管理者、護理教育專家、衛生事業管理者；具有相關工作經驗5年以上；能保證參加兩輪專家咨詢。

1.2.2 專家咨詢 采用E-mail的方式，發放和回收專家咨詢問卷。第1輪專家咨詢中，請專家對咨詢表中各項指標的重要性進行判斷并評分，采用Likert 5級評分；專家可以直接對指標提出意見，修改、刪除或增加。第2輪專家咨詢中，向專家提供第1輪專家咨詢的統計修改結果，請各位專家對咨詢表中各項指標的重要性進行判斷并評分，再次對各項指標提出修改意見或建議。兩輪專家咨詢問卷均包括指導語、專家一般資料、專家對本研究內容的熟悉程度、指標的判斷依據及影響程度的自評。

1.2.3 指標篩選 問卷回收后由兩名以上課題組成員整理分析資料。根據每項指標的重要性得分計算均數、標準差和變異系數（CV）。條目采用界值法［6］，即要求重要性得分均數≥4.00分及CV≤0.30，若不符合其中任何一個標準則刪除該條目；如3位及以上專家建議修改或者刪除某條目，則直接修改或刪除該條目，修改的條目進入下一輪專家咨詢問卷中；若有專家提出增加條目，則該條目將會被編入下一輪專家咨詢問卷中，以征求專家意見。

1.3 統計學方法 采用Excel 2007進行數據錄入和SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。對專家的基本情況采用描述性統計分析。采用專家積極程度、專家權威系數（Cr）、專家意見的協調程度分析專家咨詢的可靠性，其中，專家積極程度用問卷有效回收率表示；Cr為專家判斷系數（Ca）和熟悉程度系數（Cs）的算數平均值；專家意見的協調程度用協調系數（W）表示。專家對條目的評價采用重要性得分均數、CV和滿分率表示，采用百分權重法確定各指標權重。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家的基本情況 參與咨詢的專家，分別為來自7所三級甲等醫院的臨床護理管理者、7所高校的護理教育專家及衛生事業管理者、4所養老機構的管理者以及來自市民政局、衛生和計劃生育委員會的衛生事業管理者，兩輪均為22名。專家的地域分布為北京市、河北省、江蘇省、上海市、山東省、遼寧省。其中男4例，女 18例；年齡33～60歲，30～39歲 3例（13.6%），40～49歲 6例（27.3%），50～59歲 12例（54.5%），≥60歲1例（4.6%）；工作年限5～33年，5～9年7例（31.8%），10～19年4例（18.2%），20～29年6例（27.3%），≥30年5例（22.7%）；職稱：無5例（22.7%），副高級5例（22.7%），正高級12例（54.6%）；職務：護理部主任6例（27.3%），護理部副主任2例（9.1%），院長6例（27.3%），副院長1例（4.5%），處長2例（9.1%），副處長2例（9.1%），無3例（13.6%）；最高學歷：博士4例（18.2%），碩士9例（40.9%），本科9例（40.9%）；專業方向：護理管理7例（31.8%），衛生事業管理6例（27.3%），養老管理5例（22.7%），護理教育4例（18.2%）。

2.2 專家咨詢結果的可靠性

2.2.1 專家積極程度 兩輪專家咨詢問卷有效回收率分別為91.6%和100.0%。第1輪專家咨詢中，11名專家提出了57條修改意見，第2輪專家咨詢中，2名專家提出了2條修改意見。

2.2.2 Cr 第1輪專家咨詢Ca、Cs、Cr分別為0.82、0.84、0.83；第2輪專家咨詢Ca、Cs、Cr分別為0.82、0.86、0.84。

2.2.3 專家意見的協調程度 第1輪專家咨詢二級指標、三級指標的W分別為0.116、0.137，第2輪專家咨詢二級指標、三級指標的W分別為0.137、0.321，且兩輪專家咨詢的W檢驗差異均有統計學意義（P＜0.05）。2.3 醫養院服務質量評價指標體系納入情況

2.3.1 第1輪專家咨詢指標納入情況 第1輪專家咨詢中，二級指標重要性得分均數為4.27～4.86，CV為0.07～0.18，滿分率為45.4

5%～90.91%；三級指標重要性得分均數為 3.95～4.95，CV 為 0.04～0.21，滿分率為31.81%～95.45%。研究小組集體討論后刪除重要性得分均數＜4.00和/或CV＞0.30的指標及專家文字意見集中建議刪除的指標，共刪除12項三級指標，根據專家文字性建議共修改3項一級指標、4項二級指標和19項三級指標的名稱，更改2項二級指標的歸類，增加1項二級指標和17項三級指標，形成第2輪專家咨詢的指標體系。

2.3.2 第2輪專家咨詢指標納入情況 第2輪專家咨詢中，二級指標重要性得分均數為4.23～4.95，CV為0.04～0.19，滿分率為40.91%～95.45%；三級指標重要性得分均數為 4.14～4.91，CV 為 0.06～0.27，滿分率為45.45%～100.00%。按照指標篩選方法，未對指標做增減，但是按照專家的文字性建議，修改了2項三級指標。醫養院服務質量評價體系及各指標的權重值見表1。

3 討論

3.1 專家咨詢結果的可靠性分析

3.1.1 專家的代表性 Delphi專家咨詢法最為關鍵的是專家的選擇［7］，擬選的專家不能局限于一個領域。本研究選擇的專家涉及臨床護理管理、衛生事業管理、養老管理和護理教育4個領域，且均具有豐富的經驗或較高的職稱，從而確保指標體系得到理論基礎、專業知識、實踐經驗和政策規劃等方面的綜合權衡和考量。一般認為專家數以15～50名為宜［8］，本研究中參與兩輪專家咨詢的專家均為22名，符合專家預測的數量要求。

3.1.2 專家積極程度 本研究兩輪專家咨詢表的問卷有效回收率分別為91.6%和100.0%。一般要求問卷有效回收率不低于50.0%［7］。由此可見，本研究專家對研究比較重視，給予了積極支持。兩輪專家咨詢中，共收到修改意見59條，體現了專家對本研究的支持和關注。

3.1.3 專家權威程度 專家權威程度對評價的可靠性有很大的影響［9］，其與預測的精度直接相關，通常認為，預測精度隨著Cr的提高而提高。Cr一般由Ca和Cs決定，一般認為Cr＞0.70為可接受信度［10］，本研究中兩輪專家咨詢的Cr分別為0.83、0.84，說明專家的權威程度較高。

3.1.4 專家意見的協調程度 專家意見的協調程度反映了參與專家咨詢的全部專家意見的一致性，W取值為0～1.000［11］。本研究第1輪專家咨詢中二級指標、三級指標的W分別為0.116和0.137，第2輪專家咨詢中二級指標、三級指標的W分別為0.137和0.321，即經過兩輪專家咨詢后，W在0.200～0.500之間，且第2輪專家咨詢的W均高于第1輪，W有顯著性差異，說明專家的意見趨于一致，協調性較好，專家咨詢結果可取。

3.2 醫養院服務質量評價方法探討 SPO理論模型是由DONABEDIAN［12］在20世紀60年代提出的，現已成為質量評價領域較為經典的評價模型。該模型是通過結構（structure）、過程（process）、結果（outcome）的構建對服務質量進行全面的評價，結構是被評價對象的初始特征，過程是被評價對象為目標人群服務的特征，結果是為目標人群服務所達到的狀態。從服務結構層面進行評價的優點是較易獲得評價所需的資料，但是“結構”與服務質量之間并無必然關聯。雖然高質量的服務一般均要建立在良好的“結構”之上，但“結構”并不是服務質量的唯一決定性因素。而服務結果，其優點是指標直觀、可靠性強，缺點是易受許多非服務因素的影響、短期內服務的結果改善不明顯等。有學者曾指出服務評價方法應根據服務目的而定［13］，當前，服務質量評價的目的是通過評價活動提升服務質量，規范養老機構的發展，所以，本研究指標體系主要以過程指標為主。

3.3 醫養院服務質量評價指標體系的特點 本研究構建的醫養院服務質量評價指標體系，是基于“結構-過程-結果”理論框架的三級指標體系，內容全面、層次清楚。3項一級指標涵蓋了醫養院服務的全部內容，14項二級指標及72項三級指標更加明確了服務質量評價的各個方面，具有很好的系統性。

指標的權重是指該指標重要程度和作用大小的量化表現。本研究中服務結構、服務過程、服務結果3個一級指標的權重分別為0.360 8、0.502 1、0.137 1，可以看出醫養院服務質量評價的重點在于服務過程。因此，作為以照護為主要內容的醫養院，要切實做好各項服務，以老年人為中心，注重老年人的醫療保健及康復護理需求的滿足。

綜上所述，本研究在文獻分析及國家政策研究的基礎上，通過兩輪專家咨詢確立了包括3項一級指標、14項二級指標和72項三級指標的醫養院服務質量評價指標體系，確定了各指標的權重。該指標體系能較好、較全面地對醫養院的服務質量進行評價，具有一定的參考價值。

作者貢獻：杜曉菲進行文章的構思與設計，統計學處理，結果的分析與解釋，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；邢鳳梅進行研究的實施與可行性分析，論文的修訂；杜曉菲、景麗偉、王晴、金蓉進行數據收集、整理。

本文無利益沖突。

（續表1）