利奈唑胺聯合左氧氟沙星在結核性腦膜炎強化期應用的療效和安全性研究

鐘劍峰，沈斌，邱佳，童照威，王偉洪

本文創新點：

本研究利用利奈唑胺和左氧氟沙星的有效抗結核作用及兩者在腦脊液（CSF）中藥物濃度高等特點，將兩者聯合應用于結核性腦膜炎（TBM）患者的治療，彌補了目前TBM治療方案中利福平和乙胺丁醇CSF藥物濃度低的不足，同時考慮到藥物的不良反應，對入組患者選擇強化期8周的聯合治療，避免長期用藥，研究結果顯示試驗組療效明顯，不良反應發生無顯著差異。

結核病是一個嚴重的全球性健康問題。根據世界衛生組織（WHO）發布的2017年全球結核病報告數據，2016年全球報告的結核病新發病例數為630萬例［1］。結核病是全球第9大死因，其中結核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是最嚴重的結核病之一，約占結核病的1%［2］，即使給予積極抗結核治療，仍有約一半的TBM會導致患者死亡或殘疾；特別是在兒童和合并獲得性免疫缺陷綜合征患者中，死亡風險分別達到了19.3%［3］和40.0%［4］，造成了嚴重的社會危害。目前TBM的推薦治療方案仍是WHO建議的2HRZE/10HR方案〔2個月強化期（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇），序貫10個月鞏固期（異煙肼+利福平）〕［5］，但該方案未考慮腦脊液（CSF）藥物濃度的問題［6］。治療方案的4種藥物中，異煙肼、吡嗪酰胺CSF藥物濃度高，但是利福平和乙胺丁醇CSF藥物濃度低，分別為血藥濃度的10%～20%、20%～30%［7］。周晛等［8］建議聯合血-腦脊液屏障滲透性好的藥物以提高TBM的治療效果。LZD（linezolid，LZD）和LFX（levofloxacin，LFX）均是二線抗結核藥物，具有強大的抗結核治療作用［9］，同時兩者均具有良好的血-腦脊液屏障滲透性。本研究將LZD、LFX聯合應用于TBM患者的強化期（8周）治療，以期減少TBM患者的死亡及神經系統后遺癥的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：符合TBM診斷標準［10］；人類免疫缺陷病毒（HIV）檢測陰性；研究對象知情同意。排除標準：存在嚴重的肝腎疾病、心血管疾病、血液病或惡性腫瘤等。選取2014年1月—2017年10月在湖州市中心醫院住院治療的確診TBM、很可能TBM、可能TBM患者，共49例。TBM診斷標準為：（1）確診TBM是指臨床有TBM的證據（頸項強直和CSF相關指標異常），同時CSF中抗酸染色（AFB）或結核桿菌培養陽性；（2）很可能TBM是指臨床有腦膜炎證據，并具有下列1項或多項指標：①胸部X線片上可疑活動性肺結核病灶，②任何標本（CSF除外）中AFB陽性，③其他肺外結核的臨床證據；（3）可能TBM是指臨床TBM證據并至少符合下列7條指標中的4條：①既往結核病病史，②CSF中淋巴細胞占優勢，③病程持續＞5 d，④葡萄糖比值（CSF/血漿）＜0.50，⑤意識改變，⑥黃色CSF，⑦神經系統的定位體征［10］。TBM根據嚴重程度分為Ⅰ期TBM〔無局灶性神經系統癥狀且格拉斯哥昏迷（GCS）評分為15分〕、Ⅱ期TBM（GCS評分為11～14分或GCS評分為15分且有局灶性神經功能缺損）和Ⅲ期TBM（GCS評分≤10分）［10］。采用簡單隨機法將患者分為試驗組（24例）和對照組（25例），兩組患者性別、年齡、發熱、頭痛、意識及活動障礙、顱腦磁共振異常、合并糖尿病、合并乙型肝炎及TBM分期比較，差異均無統計學意義（見表1）。本研究經湖州市中心醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組采用WHO推薦的基礎抗結核治療方案［5］，強化期采用異煙肼（10 mg·kg-1·d-1）、利福平（體質量≤50 kg時，450 mg/d；體質量＞50 kg時，600 mg/d）、吡 嗪 酰 胺（25 mg·kg-1·d-1）、 乙 胺 丁 醇（15 mg·kg-1·d-1）聯合治療，治療8周。試驗組在對照組的基礎上，加用LZD（600 mg，2次/d；4周后調整為600 mg，1次/d）和LFX（0.5 g，1次/d），治療8周。所有患者同時給予糖皮質激素、脫水劑及退熱劑等對癥處理。

1.3 觀察指標 觀察基線及治療第1、2、4、8周的CSF變化，在腰椎穿刺成功后采用無菌試管留取CSF，共留取3管，每管1～2 ml，標本采集后于1 h內送實驗室檢測白細胞計數、葡萄糖比值、氯化物、蛋白定量。于治療第8周記錄死亡、神經系統后遺癥及不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，兩組不同時間CSF指標比較采用雙因素重復測量方差分析，同組不同時間間比較采用單因素方差分析，兩兩時間間比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較采用t檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者CSF指標比較 處理方法與時間對白細胞計數、葡萄糖比值、氯化物、蛋白定量不存在交互作用（P＜0.001）；處理方法對白細胞計數、氯化物、蛋白定量的影響，主效果不顯著（P＞0.05）；處理方法對葡萄糖比值的影響，主效果顯著（P＜0.05）；時間對白細胞計數、葡萄糖比值、氯化物、蛋白定量的影響，主效果均顯著（P＜0.001）。其中，試驗組第1周的白細胞計數、蛋白定量低于基線，葡萄糖比值、氯化物高于基線，差異均有統計學意義（P＜0.05）；試驗組第2周的白細胞計數、蛋白定量低于第1周，葡萄糖比值、氯化物高于第1周，差異均有統計學意義（P＜0.05）；試驗組第4周的白細胞計數、蛋白定量低于第2周，葡萄糖比值、氯化物高于第2周，差異均有統計學意義（P＜0.05）；試驗組第8周的白細胞計數、蛋白定量低于第4周，葡萄糖比值、氯化物高于第4周，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 兩組患者死亡和神經系統后遺癥發生情況比較 Ⅰ期TBM患者在強化期末均未出現死亡和神經系統后遺癥，死亡和神經系統后遺癥均發生于Ⅱ期和Ⅲ期TBM患者。其中，對照組死亡2例（8.0%），神經系統后遺癥4例（16.0%），總發生率為24.0%（6/25）；試驗組死亡1例（4.2%），神經系統后遺癥1例（4.2%），總發生率為8.3%（2/24）。兩組死亡和神經系統后遺癥總發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.203，P=0.273）。

2.3 兩組患者不良反應發生率比較 兩組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.587，P=0.444，見表3）。不良反應均在調整藥物后好轉，無嚴重不良反應發生。與LZD相關的不良反應有2例，1例為中度貧血，于治療第6周發生，停用LZD后好轉；1例為下肢周圍神經炎，于治療第7周發生，停用LZD、異煙肼減量后逐漸恢復；無與LFX相關不良反應。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups

表2 兩組患者不同時間CSF指標比較（±s）Table 2 Comparison of cerebrospinal fluid indices between the two groups at difference times

表2 兩組患者不同時間CSF指標比較（±s）Table 2 Comparison of cerebrospinal fluid indices between the two groups at difference times

注：與同組基線比較，aP＜0.05；與同組第1周比較，bP＜0.05；與同組第2周比較，cP＜0.05；與同組第4周比較，dP＜0.05

葡萄糖比值基線 第1周 第2周 第4周 第8周 基線 第1周 第2周 第4周 第8周對照組 25 197±90 171±75 120±42 50±17 20±11 0.26±0.05 0.28±0.04 0.30±0.04 0.36±0.04 0.43±0.05試驗組 24 192±82 147±51a 98±28b 33±8c 13±5d 0.26±0.04 0.29±0.04a 0.32±0.03b 0.39±0.03c 0.46±0.04d F 值 F交互=0.802，F組間=1.001，F時間=199.295 F交互=6.419，F組間=5.789，F時間=460.988 P 值 P交互=0.419，P組間=0.322，P時間＜0.001 P交互=0.060，P組間=0.020，P時間＜0.001組別 例數 白細胞計數（×106/L）組別 氯化物（mmol/L）蛋白定量（mg/L）基線 第1周 第2周 第4周 第8周 基線 第1周 第2周 第4周 第8周對照組 109±8 112±6 114±5 116±4 118±3 2.00±0.66 1.64±0.60 1.45±0.45 1.26±0.38 0.95±0.28試驗組 110±8 112±6a 115±6b 117±4c 118±3d 1.95±0.64 1.52±0.60a1.33±0.46b1.04±0.36c0.80±0.20d F值 F交互=0.394，F組間=0.863，F時間=68.131 F交互=0.564，F組間=0.973，F時間=165.653 P值 P交互=0.652，P組間=0.358，P時間＜0.001 P交互=0.529，P組間=0.329，P時間＜0.001

表3 兩組患者不良反應發生情況〔n（%）〕Table 3 Incidence of side effects associated with treatment between the two groups

3 討論

當前WHO推薦的TBM治療方案效果不理想［2］，如何提高療效，是臨床工作中需要思考的問題。目前TBM的病原學診斷仍困難，分支桿菌培養的陽性率在40%左右［2］，且需要3～8周時間，無法做到早期明確診斷。一項來自越南的研究認為，40.0%的TBM由耐藥結核分支桿菌引起（耐1種或多種一線抗結核藥物）［11］；而另一項來自中國西南部的研究發現，TBM患者異煙肼耐藥率為64.29%，利福平耐藥率為39.29%，耐多藥結核病（MDR-TB）發病率為32.14%，高于報道的肺結核耐藥率［12］。上述研究均提示耐藥結核菌引起的TBM比例很高，而此類患者如果使用常規的抗結核治療方案，效果不理想。一項來自紐約的有關TBM患者耐藥性與10年病死率的研究結果顯示，在確診TBM患者中，利福平耐藥患者的早期病死率較高，而異煙肼耐藥患者與治療60 d后的病死率相關［13］。最近的1篇綜述顯示，MDR-TB病死率超過80%，主要原因為無法迅速檢測耐藥性，并及時調整抗結核治療方案［14］。所以，實現對耐藥結核菌引起的TBM的早期明確診斷，對改善TBM的預后有重要意義。利福平耐藥基因檢測技術（GeneXpert MTB/RIF）是一種新的分子診斷技術，可以在2 h內檢測臨床標本是否含有結核分支桿菌及其對利福平的耐藥性。有研究表明，該檢測技術具有較高的特異度（94%～99%），但靈敏度約為60%［15-16］；同時，有其他研究認為，增加所檢測CSF的容量（理想情況下為8～10 ml）［17］及對CSF標本進行離心后檢測可以提高靈敏度［18］，在以后的臨床工作中可嘗試開展。

在治療方面，多項研究建議應該在疾病早期選擇CSF藥物濃度高的藥物加強抗結核治療的強度［8，19］。本研究選擇LZD和LFX聯合應用加強治療。LZD是一種人工合成的噁唑烷酮類抗生素，于2000年開始被批準用于治療革蘭陽性球菌引起的感染，該藥首先是在耐多藥病例中應用。早期研究顯示，在基礎方案上加用LZD，可表現出快速殺菌作用，取得良好的效果［20-21］。近期的一項評估LZD在耐藥肺結核應用的有效性和安全性的薈萃分析結果顯示，83%〔95%CI（75%，90%）〕的應用LZD治療的患者結果是有利的［22］。除了對耐藥結核菌效果明顯外，LZD對敏感菌具有同等的抗菌效果，而且對快速增殖期和靜止期菌群均有抗菌活性［23］。同時，由于LZD血-腦脊液屏障滲透性高，達到80%～100%［24］，適合在TBM中應用；SUN等［25］研究結果顯示在基礎方案中加用LZD治療嚴重的TBM，患者的CSF改善，意識恢復和體溫恢復與對照組相比有差異，但未提示患者預后的差異。在小兒TBM治療方面，LI等［26］研究顯示，LZD組患兒的退熱時間、預后明顯優于對照組。LFX是第三代喹諾酮類藥物，對敏感或耐藥結核菌均具有良好的抗菌作用；在TBM的應用方面，THWAITES等［27］研究顯示加用氟喹諾酮類藥物可以增加標準治療方案的抗結核活性；但是在另一項隨機雙盲研究中，共817例TBM患者接受治療，在基礎方案中加用LFX的方案未能顯示益處［28］。由于考慮到LFX具有良好的血-腦脊液屏障滲透性及抗結核作用，仍值得在TBM患者的治療中進行嘗試。本研究嘗試將兩者聯合應用于TBM患者的強化期治療，結果顯示，隨著治療時間的延長，試驗組的白細胞計數、蛋白定量逐漸降低，葡萄糖比值、氯化物水平逐漸增高，其主要原因與兩者藥物特點相關，首先，良好的血-腦脊液屏障滲透性保證了CSF藥物濃度；其次，對結核桿菌（包括敏感菌和耐藥菌）有效的抗菌活性，確保了治療效果；另外，LZD和LFX聯合用藥，有部分協同作用，可以增強抗結核療效［29］。上述特點保證了早期聯合治療對結核桿菌的殺滅作用，減輕了腦膜和腦實質的炎性反應和滲出，阻斷了疾病的進一步加重及一些并發癥（如腦積水、結核瘤等）發生［6］，特別是對于Ⅱ期和Ⅲ期TBM患者，采用常規方案治療的死亡風險分別達到了20%～30%和50%～80%［2］。本研究中，對于TBM患者加用LZD和LFX治療后，治療第8周末的死亡和神經系統后遺癥總發生率與對照組比較無差異，可能與本研究樣本量小有關。

本研究在不良反應方面，兩組患者的發生率無差異，不良反應均在調整藥物后好轉，無嚴重不良反應發生；不良反應中考慮與LZD相關的有2例（8.3%），1例中度貧血，1例下肢周圍神經炎，無與LFX相關不良反應。LZD的藥物不良反應已引起關注。SOTGIU等［22］的一項LZD治療耐藥肺結核的薈萃分析顯示，107例患者中有63例（58.9%）出現不良反應，其中54例（68.4%）為主要不良反應，包括貧血（38.1%）、周圍神經病變（47.1%）、胃腸疾病（16.7%）、視神經炎（13.2%）和血小板減少癥（11.8%），但中位暴露時間長達252 d；另一項LZD治療耐藥結核病的薈萃分析顯示，貧血主要發生在前4個月，而神經病變主要發生在治療5個月后［30］；兩篇短時間使用LZD的研究認為不良反應發生率低，其中，SUN等［25］研究平均治療時間是32 d，不良反應發生率為12.5%；LI等［26］使用LZD治療兒童TBM，中位治療時間是2.8個月，不良反應發生率為2.8%。考慮到LZD的不良反應，根據唐神結等［23］的LZD抗結核作用的研究及其最新進展，本研究中選擇LZD開始時為600 mg、2次/d，4周后減量為600 mg、1次/d的方案，不良反應發生率低，但仍需密切監測貧血、神經炎、視神經炎、血小板減少癥等嚴重不良反應。LFX有中樞神經系統興奮性增高的不良反應，一項隨機對照試驗研究的結果顯示接受LFX治療的TBM患者有17.2%發生癲癇，該患者均存在腦實質病變（肉芽腫、梗死和腦炎）［31］。本研究中未出現顯著的神經系統不良反應差異，可能與樣本量小、腦實質病變所占比例低相關，但是，對于存在腦實質病變的患者，在使用LFX的過程中仍需密切監測相關不良反應，后續有條件可以開展大樣本的對照研究。

目前，TBM的診斷和治療仍存在很多問題，當診斷疑似TBM患者時，首先要應用新的分子診斷技術（如GeneXpert MTB/RIF）早期明確診斷，當無法明確病原學及其耐藥性時，可考慮早期強化治療。本研究結果顯示，強化期在基礎治療上加用LZD聯合LFX治療，可以促進CSF指標恢復，改善疾病預后，不良反應發生率低，值得以后在臨床工作中推廣。

作者貢獻：鐘劍峰、王偉洪進行文章的構思與設計，對文章整體負責，監督管理；鐘劍峰進行研究的實施與可行性分析，撰寫與修訂論文；鐘劍峰、沈斌進行數據收集；鐘劍峰、邱佳進行數據整理；鐘劍峰、童照威進行統計學處理，結果的分析與解釋，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。