基于超聲圖像的肝臟L1-RADS 分類標準規范化應用及關鍵技術的研究

賈 梅,張 梅,楊 兵,宮 兵*

(1.吉林市中心醫院,吉林 吉林132011;2.吉林市中西醫結合醫院)

肝細胞癌(HCC)是最常見的原發性肝惡性腫瘤，無創成像特異性診斷對其治療和預后評估是必不可少。2011年美國放射學會(ACR)發布的肝臟影像報告和數據系統(LI-RADS)是目前較多國醫療機構臨床工作中使用的標準化的影像數據采集和診斷方法，但多在CT和 MRI檢查中使用，超聲檢查中應用較少[1]。而超聲造影(CEUS)是原發性肝癌診斷三大常規影像檢查之一，在肝癌的早期診斷、分級以及治療和預后中占有重要地位，但目前尚缺乏統一的診斷規范[2]。因此本研究構建了基于超聲圖像的肝臟LI-RADS分類的院內統一的、可重復的肝臟超聲影像報告標準化模板，以提高對HCC的診斷效能，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料從2014年11月至2017年8月期間在本院行腹部CEUS檢查的患者中篩選出198例符合標準的患者，男127例，女71例，，年齡23-88歲，平均55.68歲，所有病例最終術后病理、穿刺活檢或隨訪(隨訪時間≥6個月)證實(HCC診斷標準以2011年中國衛生部發布的《原發性肝癌診斷規范》為準，包括病理學和臨床診斷標準)[3]。

1.2納入標準與排除標準

1.2.1入組標準 具有HCC高危因素(肝硬化、慢性病毒性乙型和丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血色病、非酒精性脂肪肝和遺傳性代謝病等)；首次入院就診；肝臟單發病灶；病灶長徑>1 cm。

1.2.2排除標準 入院前肝臟病變已經過治療或穿刺者；對超聲造影劑過敏者。

1.3方法建立基于超聲圖像的肝臟LI-RADS 分類標準的工作流程，確定是否為適用對象，各種原因所致肝硬化，其他HCC高風險的人群確定是否為適用檢查手段及是否符合技術要求，超聲造影是否有異常發現。

1.3.1超聲造影檢查方法 將超聲造影劑凍干粉用5 ml生理鹽水溶解制備成混懸液。用20G的套管針經肘靜脈團注2.4 ml的混懸液，隨即注入5 ml生理鹽水沖洗。使用儀器為Philips IU22。掃查前12 h清淡飲食，當天需空腹。操作方法：首先常規超聲行全肝掃查，若發現可疑病灶，觀察其大小、回聲等，并用彩色多普勒超聲全面評價病灶；隨后進入超聲造影軟件中，選擇最佳觀察面，將聚焦點調節到最低，注射造影劑同時開始計時并持續觀察，掃查切面中的微氣泡消失時停止，儲存圖像。CEUS的時相參照 《肝超聲造影應用指南(中國)》(2012年版)，動脈期為注射造影劑后0-30 s，連續動態記錄，門脈期為31-120 s，注射1 min后改為間歇觀察，CEUS持續到注射后延遲期為121s-6 min，以觀察晚期消退的病變。廓清開始時間：早廓清為開始注射后60 s以內，晚廓清為開始注射60 s及以后。

1.3.2圖像評價方法 由兩位經驗豐富的超聲科醫師獨立評價所有超聲圖像，意見不一致時由上級醫師判定。按照本研究制定的CEUS LI-RADS分類標準評估、分類肝臟病灶超聲造影表現。參照2011年中國衛生部發布的《原發性肝癌診斷規范》進行診斷(包括病理學和臨床診斷標準)。

1.3.3建立LI-RADSv2014的分類[4]CEUS LR-1：明確良性，影像學檢查明確良性/隨訪中消失的病灶;CEUS LR-2：可能良性，影像學檢查提示良性，但不能明確診斷良性;CEUS LR-3：HCC與良性病變可能性相當，清楚的實性結節，不符合LR其它診斷標準；CEUS LR-4：清楚的實性結節，影像學檢查提示HCC，但不能明確診斷HCC；CEUS LR-5：明確的肝細胞癌，清楚的實性結節，影像學檢查明確HCCC；EUS LR-5V：靜脈內有明顯的癌栓。

1.3.4建立LI-RADS v2014的判斷流程 本研究將CEUS的特征與LI-RADS的LI-RADS 3-5類病變的典型征象相對應， LR-3、LR-4及LR-5分類的主要征象，動脈期強化特征、直徑、廓清表現、包膜表現、超閾值生長。判斷流程如下：①發現異常：超聲造影是否有異常發現。②判斷是否為治療后病灶：是：LR-Treated；否：進入下一步。治療后病灶(LR-treated)：經歷了局部消融治療的異常發現，無論其療效，應被定為LR-treated：LR-treated并不反映治療效果(殘余、復發或完全壞死)。③判斷是否良性病變：肯定良性(Definitely benign)：LR-1，良性可能大(Probably benign)：LR-2， 非LR-1或LR-2：進入下一步。判斷是否為良性病灶(LR-1,LR-2)：良性病灶異常發現為非腫瘤性病變，除了感染外不會轉移到其它部位，也不會侵襲或破壞鄰近組織。在肝硬化或HCC高風險病人常見的良性病變包括：囊腫、血管瘤、血管異常、灌注異常、肝脂肪沉積或肝島、肥大性假腫塊、融合性纖維化、局灶性瘢痕、未列入FNH、肝腺瘤、無肝硬化的再生結節(布加)等。LR-1：明確良性，基于影像表現有100%信心診斷為良性病灶，無治療情況下隨訪自行消失；LR-2：可能良性，基于影像表現考慮為良性病灶，但沒有100%的信心，LR2肝硬化相關結節，根據經驗。④判斷是否為HCC以外的其他惡性腫瘤，可能惡性但不符合HCC：LR-M；否：進入下一步。⑤判斷有無明確的靜脈內腫瘤 ：有：LR-5V；無：進入下一步。⑥根據主要征象進行分類：LR-3、LR-4、LR-5不能明確分類，進入下一步。⑦根據輔助征象調整分類：上調1級或更多，但不能到LR-5。下調1級或更多，可以到LR-1仍不能確定分類，進入下一步。輔助征象應用總則:單獨應用這些征象不能對異常發現做出可靠分類,傾向于惡性的輔助征象可使異常發現的分類上調1級或多級，但≤LR-4傾向于良性的輔助征象可使異常發現的分類下調1級或多級，直至LR-1。⑧根據破局原則最后確定分類。

1.4統計分析

使用SPSS20.0軟件進行統計分析,LI-RADS(1+2)為良性,LI-RADS(4+5)為惡性,以病理診斷或隨訪結果為金標準,計算靈敏度(SEN)、特異度(SPE)。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在198例患者中，病理檢查或隨訪結果198例患者中，良性120例，HCC 62例，其他腫瘤16例，超聲造影LI-RADS分級結果與病理或隨訪結果對應關系如表1，LR3級有9例的最終診斷為HCC，LR4級有2例的最終診斷為HCC，LR4和LR5中8例的最終診斷為良性。CEUS LI-RADS分級的靈敏度(SEN)為85.48%，特異度為(SPE)為90.41%。

表1 超聲LI-RADS分級結果與病理或隨訪結果對照

3 討論

肝細胞肝癌(HCC)雖然是臨床常見肝臟腫瘤，由于影像醫師之間、醫療中心之間對疾病及征象的描述常常有所差別，沒有統一的標準。對影像資料的分析差異化常常造成影像醫師間、影像醫師與臨床醫生間的溝通障礙，甚至分歧巨大，不利于病人的治療。因此一個標準化、結構化的影像報告對于臨床醫師間交流與多科室合作尤為重要[5]。美國放射學會發布的肝臟影像報告和數據管理系統,使肝臟影像征象描述統一，推行標準化的診斷報告，便于影像科與臨床科室的交流[6]。LI-RADS 是首個包涵HCC風險病人全譜病變的系統，對原發性肝癌高危人群的HCC診斷非常適合[7]。它根據HCC相對可能性概率，制定了詳細的診斷規則流程圖，據此將肝臟病變的影像特性分類，有利于臨床醫師根據LI-RADS分類以及其它臨床情況來決定進一步的處理方法[8]。

2005年6月巴塞羅那全球肝癌專題會議將超聲造影列為原發性肝癌診斷處理的三大常規影像檢查之一， CEUS的應用使得肝臟腫瘤超聲診斷的診斷進入了新階段[9]。本研究基于超聲圖像建立肝臟LI-RADS分類，完善、反饋、更新超聲圖像下LI-RADS分類標準，同時使用統一術語減少圖像解讀的差異和錯誤，便于各學科溝通和交流，促進科研工作的發展。本研究顯示CEUS LI-RADS分級的靈敏度(SEN)為85.48%，特異度為(SPE)為90.41%，與金標準吻合程度較高。該肝臟超聲影像報告標準化模板，設定科學、內容全面，提高了對肝細胞癌的診斷效能，使臨床可操作性更強，更加便捷，滿足臨床及影像醫師之間的需求，從而提高超聲科及臨床醫師的工作效率，對病人肝癌的診斷、治療與評價預后產生積極的影響。該方法簡單，便捷，可操作性強，更加滿足臨床及影像醫師之間的需求，易于推廣應用，對病人肝癌的診斷、治療與評價預后產生積極的影響，具有良好的應用前景和社會效益。