創傷性因素對脊柱外科病人圍手術期相關凝血指標及DVT發生率的影響

閆永正,曲 揚,董榮鵬,康明陽,趙建武

(吉林大學第二醫院 脊柱外科，吉林 長春130041)

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE) 是下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 的總稱,為脊柱外科術后常見并發癥，若下肢深靜脈血栓脫落可引起致命性肺栓塞。關于脊柱創傷患者圍手術期DVT的研究鮮有報道。本研究擬從病因學角度對比分析DVT的發生率及相關血液學指標。D-二聚體(D-dimer，D-D)是交聯纖維蛋白降解的一種特征性產物，纖維蛋白原降解產物(fibrinogen degradation products，FDP)是纖維蛋白原被纖溶酶降解的一系列降解產物的總稱，間接反映了體內纖溶酶的活性。FDP和DD是常被用于是否發生下肢靜脈血栓的重要檢測指標。本研究對比分析脊柱外科病人中創傷患者術前血漿D-二聚體、纖維蛋白降解產物水平及脊柱術后深靜脈血栓發生率的差異，研究創傷性因素對脊柱外科病人FDP和DD兩項凝血相關指標及脊柱術后DVT發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2017年3月因脊柱外傷至我院脊柱外科住院并手術的患者共110例作為觀察組，年齡介于16-84歲；其中男性82例，女性28例。同時選取200例同期我科非外傷并行脊柱手術治療患者作為對照組，年齡介于14-82歲；其中男性104例，女性96例。納入標準：(1)確診為脊柱外科疾病且需手術治療；(2)術前血管彩色多普勒超聲證明無下肢DVT 。排除標準：(1)近期有活動性出血患者；(2)有凝血功能障礙病史或近期口服抗凝藥；(3)嚴重心、肺、肝、腎、腦疾病或合并感染無法接受手術治療患者；(4)惡性腫瘤患者；(5)術前已發現DVT患者。

1.2 檢測及診斷方法

FDP、D-D在患者入院后抽取2 ml靜脈血，使用Werfen公司生產的ACL-TOP全自動血凝分析儀測定，使用試劑由SEKISUI MEDICAL CO.,LTD生產。對于術后臨床表現高度懷疑下肢深靜脈血栓者立即復查雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲[1]，其余患者術后7 d行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，用以確定是否有DVT形成。

1.3 DVT的預防

由于脊柱術后藥物抗凝治療存在椎管內血腫等嚴重并發癥可能，術后是否常規行抗凝治療尚存在爭議。本研究在所有患者未檢出下肢深靜脈血栓形成之前均行物理療法[6]進行DVT的預防，包括雙下肢主被動功能鍛煉，包括大腿和小腿肌肉主動收縮以及踝關節背伸和跖屈訓練，同時輔助患肢雙下肢肌肉自下而上的按摩，對于脊髓損傷的患者，由家屬輔助實施鍛煉。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 創傷組與對照組術后DVT發生率

觀察組血栓發生率為0.427，對照組血栓發生率為0.305，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后DVT發生率比較

2.2 創傷組與對照組患者術前血漿D-二聚體、FDP濃度

觀察組D-二聚體5.81(0.88,18.66)，對照組D-二聚體0.40(0.31,0.52)，兩組間差異有統計學意義(P<0.01)；

觀察組FDP 13.15(4.98,41.53)，對照組FDP 2.60(2.03,3.20)，兩組間差異有統計學意義(P<0.01)；

外傷組D-二聚體及FDP水平較非外傷組顯著升高，且外傷組血栓發生率明顯高于非外傷組，見表2。

表2 兩組術前D-二聚體、FDP濃度比較

3 討論

隨著我國平均壽命的增長以及人民群眾生活習慣的改變，脊柱外科手術量的逐年增多，脊柱創傷患者也日漸增多，諸如術后DVT形成等并發癥日益受到重視，近年來相關文獻報道脊柱外科術后DVT發生率各不相同[2-5]，從9.4%-54.3%均有報道，潘鴻磊等報道脊柱創傷患者術后DVT發生率為40%[7]，與本研究相仿。由于脊柱外科術后DVT形成多為無癥狀性，發病隱匿，若不能及時有效處置，可能發生肺動脈栓塞等致命性風險。DVT形成的主要原因有靜脈壁損傷、 血流緩慢和血液高凝狀態[8]。創傷會激活機體炎癥防御機制，釋放大量炎性介質，使血液處于高凝狀態;創傷發生時會不同程度損傷血管，造成內皮受損，從而啟動外源性凝血過程，引起局部血栓形成，另一方面，血管內皮受損又會引起靜脈血流減慢、血流淤滯；脊柱創傷發生后患者需臥床加之疼痛刺激患者活動減少，血流緩慢、血液淤滯。本研究中觀察組和對照組DVT發生率分別為42.7%和30.5%，脊柱創傷組DVT發生率顯著高于非創傷組，二者間差異有統計學意義，說明脊柱創傷可顯著增加脊柱術后DVT發生幾率，因此術后需加強對脊柱創傷患者的DVT篩查，以早發現早治療。

DVT 的診斷方法主要包括有創造影檢查和無創超聲檢查，前者被普遍認為是DVT診斷的金標準，但其為有創檢查及應用造影劑使其應用上受到一定限制，而由于后者無創傷、可重復性強、在DVT診斷方面的敏感度和特異度高，逐漸成為DVT形成的首選診斷方法[1]。同時，DVT形成往往伴隨相關血液學指標的改變， D-二聚體是纖維蛋白原經交聯成纖維蛋白再經纖維蛋白酶水解產生的一種特異性降解產物，血漿中D-二聚體濃度升高表示凝血系統、纖溶系統均被激活，反映血管內有血栓形成及纖溶活動，是常用來檢測有無血栓形成的的敏感指標，其特異度較差，手術、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等都可使D-二聚體含量升高，因此對于DVT的直接診斷價值有限，但其具有很高敏感度，DVT形成后其水平后明顯升高。纖維蛋白(原)降解產物(FDP)是在纖溶酶的作用下，纖維蛋白(原)降解產生不同分子量的碎片X、Y、D，E 以及其他一些碎片的總稱，其生成量增多表明機體纖溶活性亢進，是診斷與監測纖溶系統疾病的重要指標。本研究中，脊柱創傷患者血漿D-二聚體和FDP明顯升高，且術后DVT發生率顯著高于非創傷組，應引起高度重視，警惕下肢DVT發生，及時行下肢血管超聲等檢查以明確有無DVT形成，避免延誤病情。

綜上所述，創傷性因素可引起FDP、DD 水平升高，同時脊柱創傷后患者術后DVT發生率升高，因此應將脊柱創傷患者作為術后DVT的高危人群，更加重視對其行DVT的篩查，尤其是術前D-二聚體和FDP升高患者，應引起高度重視，警惕下肢DVT發生，及時行下肢血管超聲等檢查以明確有無DVT形成，避免延誤病情。