甲狀腺手術中超聲引導下頸淺叢神經阻滯復合全麻對喉返神經檢測的應用研究

徐長榮,查朔南,廉 闖,任許利

(吉林市人民醫院 麻醉科，吉林 吉林132001)

甲狀腺手術中采用喉返神經檢測儀，可以實施檢測和診斷喉返神經損傷，能有效降低喉返神經損傷發生率[1]。喉返神經檢測儀工作原理是基于喉返神經/迷走神經內含有運動神經纖維，在術中應用探針直接刺激喉返神經，使其支配的肌肉產生肌電信號，并通過氣管導管表面與聲帶接觸的電極接受肌電信號，神經檢測儀顯示肌電波形。根據肌電波形可以檢測和診斷術中是否存在喉返神經損傷的風險。然而在手術麻醉和鎮痛過程中，應用頸叢神經阻滯技術，可能會增加喉返神經/迷走神經阻滯的風險[2]，進而影響神經探測儀信號，影響術中對喉返神經損傷的診斷。本研究觀察在超聲引導下行雙側頸叢神經阻滯對甲狀腺手術喉返神經檢測儀信號波形的影響，以及超聲引導頸淺叢阻滯在甲狀腺手術的術后鎮痛效果。

1 資料和方法

回顧分析2013年5月-2017年5月同一術者施行的共100例，均術中采用喉返神經監測儀甲狀腺手術患者。其中男 20例，女 80例 ，年齡 25-65歲，體重 65-80 kg。 ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，無咽喉和聲帶病，無重要器官病變無神經肌肉等系統疾患者。將所有患者隨機均分為超聲組和傳統組，每組50例，兩組患者性別、年齡、體重和手術時間無顯著性差異。

所有患者入室后開放外周靜脈通路，常規監測 血壓， 心電圖，心率，脈搏血氧飽和度。隨后兩組患者均開始全麻誘導， 咪達唑侖 2 mg、維庫溴銨 0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 ug/kg、丙泊酚 2 mg/kg依次靜推。 在可視喉鏡直下 ，將氣管導管的兩側電極的中心部位，放置在兩側聲帶之間，并固定穩固。 行機械通氣 ，設置呼吸頻率 12次/min，潮氣量 6 ml/kg。維持 PETCO，35-45 mmHg之間。術中泵注瑞芬太尼 0.2-0．5 μg/kg.min和吸入七氟醚1%-2%，監測整個試驗過程中的平均動脈壓和心率，維持合適血流動力學穩定和麻醉深度。超聲組：在超聲引導下于胸鎖乳突肌間隙，將注射器刺破至胸鎖乳突肌后緣， 左右側各注射10 ml 0.5%羅哌卡因；傳統組：去枕頭偏向對側 ，取乳突和胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣中點為穿刺點，穿破皮膚后緩慢進針約1 cm，遇輕微突破感后停止進針，回吸無血或液體，注射10 ml 0.5%羅哌卡因，左右側相同操作。術中暴露喉返神經/迷走神經，以1 mA電流刺激，觀察術中迷走神經肌電信號振幅。記錄術后手術部位疼痛 NSR評分 。記錄術中不良反應。

統計學處理 采用 SPSS16．0統計學軟件，計量資料以均數±標準差表述，采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者1 h、4和24 h 3個不同時間患者疼痛評分

見表1。

表1 術后1 h、4 h、24 hNRS疼痛評分比較

2.2 兩組患者出現不良事件情況比較

結果兩組均未出現因為迷走神經阻滯出現對神經檢測儀信號造成干擾。兩組患者均未發生膈神經阻滯、惡心、Horner綜合征等不良反應。傳統組3例術后24 h出現枕部疼痛不適。

3 討論

在臨床上采用頸叢神經阻滯作為甲狀腺手術的麻醉很普遍[3]。從解剖上看，支配甲狀喉上神經和喉返神經均來自于迷走神經，而且甲狀腺外鄰迷走神經及交感神經干。有時需要頸深叢阻滯[4]。即使頸叢神經阻滯非常完全，在手術處理甲狀腺上極或深部時，仍會引起血流動力學不穩，造成清醒患者的巨大不適[3]。隨著甲狀腺外科學的發展，尤其是喉返神經神經探測儀在術中的應用[1]，甲狀腺手術基本是在全麻下操作完成。不僅增加患者就醫舒適度，還避免術中神經損傷，提高手術安全性。全麻誘導時，應用小劑量肌松藥， 在暴露神經時，肌松殘留作用對檢測儀的影響很小，加上術中麻醉維持不應用肌松藥，更加排除肌松藥的影響。

應用頸叢神經阻滯后， 既不干擾神經檢測儀信號又能起到長時間的鎮痛作用，減少了手術刺激，使術中血流動力學更平穩，減少全麻藥用量[5]。降低術后患者的疼痛，提高了就醫舒適度。如果局麻藥內再加入一些輔助藥會取得更好的麻醉鎮痛效果[6]。但是，Eti Z等人用0.25%布比卡因行雙側淺表頸叢神經阻滯并未獲得甲狀腺手術后滿意鎮痛效果[7]。其原因可能在于傳統阻滯方法具有不直觀和不確定性。超聲引導下頸淺叢神經阻滯，具有直接準確性，可以直觀分辨神經、血管及周圍組織。減少誤入血管和神經損傷的風險。胸鎖乳突肌間隙后側頸淺叢阻滯，藥物容易擴散，阻滯充分。由此可知，超聲引導下胸鎖乳突肌間隙頸淺叢神經阻滯麻醉，比傳統頸淺神經阻滯更為確切完善。