被誤診為曲霉球的放線菌肺炎1例并文獻復習

王 聰,郭 秀,曲姍姍,張 捷,董春玲

(吉林大學第二醫院 呼吸與危重癥醫學科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者女，52歲，因“間斷性右側胸痛3個月余，加重1個月”于2016年9月19日入院，患者于3個月前無明顯誘因出現間斷性右側胸痛，性質為間斷性，鈍痛，與體位和呼吸無明顯關系，自行口服抗感染藥物(阿奇霉素，日1次，0.5 g；阿莫西林，日3次，0.5 g)治療，胸痛有所緩解，1個月前上述癥狀加重，同時伴有干咳，無呼吸困難，行胸部CT示：右下肺支氣管擴張，右下肺毛玻璃狀陰影。病程中存在盜汗，無發熱。該患者自述既往有出血熱病史10余年，系統治療后痊愈。有從事木耳養殖行業的特殊職業史。入院查體：生命體征平穩，全身體表未觸及腫大淋巴結，胸廓對稱，雙肺呼吸運動減弱，叩診呈清音，肺肝界位于右側鎖骨中線第6肋間，聽診雙肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，余查體未見明顯異常。實驗室檢查:血常規、凝血常規、肝腎功離子、心肌酶、免疫常規、G實驗、GM實驗、痰一般細菌/真菌培養、痰抗酸桿菌、T-SPOT、腫瘤標志物等未見明顯異常，自帶胸部CT(2016.09.05)示：右下肺支氣管擴張，右下肺毛玻璃狀陰影。

入院后給予初步診斷：右下肺支氣管擴張合并感染、肺部陰影待查。考慮不除外真菌感染、腫瘤等的可能，于我科行纖維支氣管鏡檢查，鏡下未見明顯異常，并于右肺下葉

B6、B10行灌洗查脫落細胞、抗酸桿菌。送檢灌洗液標本內有少量腺上皮、鱗狀上皮、噬細胞及中性粒細胞，未見惡性細胞。入院后給予哌拉西林舒巴坦抗感染后，患者癥狀較入院時有明顯好轉，并于9.28給予復查肺部CT(圖1，①②)示：右肺下葉支氣管擴張合并感染，右肺下葉空洞性病變，請結合臨床，待除外曲霉病所致。結合該患者現有癥狀、體征、輔助檢查及木耳養殖相關職業，考慮有真菌感染可能性大，并給于伏立康唑靜點抗真菌治療近2周，患者病情無明顯好轉，并于10.10給予復查肺部CT(圖1，③④)未見明顯變化，進一步提檢胸部增強CT(圖1,⑤⑥)：未見異常強化影。進一步給予CT引導下經皮肺穿刺以明確病變性質，常規病理回報：(右肺下葉)肺組織內有少量炎細胞浸潤，肺泡上皮增生，有碳沫沉著。常規細胞回報：(右肺下葉)穿刺標本內有少量腺上皮，并見少量細胞,胞漿融合，核無明顯異型性，未見確切腫瘤細胞及真菌，請結合臨床。為進一步明確診斷指導治療，反復向患者及家屬交代病情及進一步診治方案，患者及家屬經過反復商量，同意進一步行胸腔鏡右肺下葉切除術，術后病理回報(圖2)：(右肺下葉)送檢肺組織內見較多急、慢性炎細胞浸潤，有淋巴濾泡形成，間質纖維組織增生，支氣管黏膜破壞，部分支氣管腔內有炎性滲出，有放線菌菌團。術后患者好轉后出院，目前該患者情況良好，現仍在隨訪中。

圖1 ①②：抗感染10天后復查肺部CT；③④⑤⑥：抗真菌2周后復查肺部CT及增強CT

圖2 (①：箭頭標識處為放線菌菌團，鏡下4倍；②：鏡下20倍)

2 討論

放線菌是因為顆粒中的菌絲成放射狀排列而稱為放線菌，通常累及頸面部(55%)、腹盆腔(20%)、胸(15%)和混合器官(10%)，放線菌是人口腔的菌群之一，當機體抵抗力下降時或口腔衛生差和相關的牙科疾病可能會增加其風險[1，2]。

肺放線菌臨床表現無明顯特異性，常見的臨床癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血、低熱、體重減輕，也經常會出現呼吸困難和胸痛等，且癥狀持續時間為2周至18個月[3]，歐洲的研究表明，肺部放線菌病最常見的癥狀是咳嗽和胸痛，在亞洲更常見的是咯血[4]，其典型的胸部CT表現為慢性階段性空腔實變影，包括壞死、低衰減區，常出現空洞形成和周圍強化，依靠影像學診斷方法是非特異性的，在國內某項肺放線菌病11年的回顧性研究中發現<50%的患者出現上述典型表現，且在放線菌病的病人中，只有7%的人在入院時被懷疑有放線菌病，且肺癌是最常見的初始診斷[5]，可見放線菌的誤診率高的，且與肺癌鑒別的過程中，不主張臨床醫生采用PEC-CT檢查相鑒別，是因為大多數放線菌肺炎在PET-CT上表現為FDG高攝取，容易引起臨床醫生的誤診[6]。本文報道的這例放線菌肺炎在診治過程中結合患者的臨床癥狀、影像學表現及木耳養殖職業史，曾誤診為曲霉感染，且有報道指出放線菌肺炎的血清GM實驗出現假陽性結果[7]，所以應注意與肺曲霉菌的鑒別。

雖然放線菌肺炎缺乏明顯的特異性癥狀及影像學表現，但有文獻表明硫黃顆粒是放線菌病典型的組織學特征，但是對疾病的敏感性及特異性不高，因為如諾卡菌病也可產生相同的現象，在一項肺放線菌病的回顧性分析中僅有28.9%患者表現出典型的硫磺顆粒[8]，故放線菌感染診斷帶來許多挑戰，且使用支氣管鏡檢查肺部放線菌的檢出率明顯低于手術活檢，一次活檢不一定能取到明確診斷的病變組織，并且活檢的成功也取決于肺部腫塊的位置，且在臨床上，單一陰性支氣管鏡檢查不能排除肺癌的診斷，應多次多方位取活檢來提高診斷的正確率，必要時可行二次支氣管鏡檢查，但由于纖維支氣管鏡活檢或經皮活檢相關的創傷優于手術創傷，在臨床上還是應該首選支氣管鏡檢查或經皮活檢[4]，本例病例纖支鏡、CT引導下經皮肺穿結果為陰性，考慮與穿刺組織小，病理保存方法不適宜相關。也有文獻提出對于放線菌的培養和鑒定可使用新的分子遺傳學方法，培養和鑒定放線菌的困難導致使用新的分子遺傳方法，如16s rRNA基因測序，這有助于更快速和準確地鑒定放線菌，但這些技術在常規臨床實踐中并未廣泛使用，因為它們僅在專門實驗室可用，在臨床診斷的敏感性與特異性缺乏臨床數據[9，10]。

目前放線菌的治療主要是給予長時間大劑量青霉素靜脈滴注，用法為持續2-6周靜點1800-2400萬u/d，后改用青霉素V(或阿莫西林)口服6-12個月[11]，然而對于青霉素過敏的患者來說可以應用大環內酯類藥物和克林霉素，并應注意肺部放線菌感染可能合并有其他細菌的感染[4]，在本文報道的臨床資料中，因患者曾口服阿奇霉素、阿莫西林，但療效欠佳，考慮與劑量及療程不足相關，且有研究表明，接受手術治療的患者有更好的預后，因此我們可以考慮手術干預聯合內科治療可以作為復雜的肺放線菌病早期和積極的治療方式，避免病變引起肺組織的破壞,且經內科保守治療無效或懷疑合并其他病變時，或者伴有膿腫形成與膿胸者可選擇外科手術治療，并且術后患者可能需要更短的抗生素治療方案，完全切除肺部病變而不進行術后抗生素治療也可能足以實現治愈[8，12-14]，在一項回顧性研究中發現對于完全切除肺部放線菌病的患者短期抗生素治療或無治療未觀察到復發病例[15]。

本例提示：對肺部空洞改變的病例，常規治療方法療效欠佳時，不僅需考慮肺癌、肺結核及肺霉菌感染等常見病，還應予以全面考慮，注意一些少見菌感染，同時也應該注意兩種疾病是否共存的可能，也有報道報告肺癌與放線菌共存的病例及肺曲霉菌病與放線菌病同時發生的病例，故提高臨床醫師對該病的認識，早診早治，將進一步改善該病的預后。