口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后手術(shù)部位感染因素分析

王買(mǎi)全， 張松濤

口腔頜面部腫瘤主要采用手術(shù)治療，且需進(jìn)一步進(jìn)行放、化療。由于口腔是一個(gè)有微生物存在的微生態(tài)環(huán)境，并與呼吸道、咽腔相通，因此口腔相關(guān)手術(shù)消毒時(shí)無(wú)法達(dá)到完全無(wú)菌狀態(tài)，細(xì)菌容易污染傷口?？谇痪邆湟欢ㄗ詽嵐δ?，但術(shù)后傷口受到細(xì)菌污染，會(huì)使口腔細(xì)菌菌群失調(diào)從而容易引起機(jī)會(huì)性感染，即發(fā)生術(shù)區(qū)感染?？谇活M面部腫瘤患者術(shù)后感染發(fā)生率高達(dá)12.6%[1]，因此需要積極預(yù)防術(shù)后感染，然而，目前尚不完全明確術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生的原因，相關(guān)研究較少，對(duì)此展開(kāi)研究，可為今后預(yù)防工作提供參考。本研究分析了口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后手術(shù)部位感染相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[2-3]①具備口腔頜面部手術(shù)適應(yīng)證；②術(shù)前無(wú)感染發(fā)生；③未合并其他原發(fā)病變；④患者資料完整，對(duì)本研究意義及風(fēng)險(xiǎn)知情，并簽署同意書(shū)；⑤經(jīng)病理組織活檢等確診的口腔頜面部處惡性腫瘤；⑥腭癌、口底癌、頰癌、唇癌、舌癌、牙齦癌等；⑦采用以下任意一種術(shù)式治療，術(shù)式Ⅰ（擴(kuò)大切除原發(fā)灶）、術(shù)式Ⅱ（擴(kuò)大切除+頸淋巴結(jié)清掃）、術(shù)式Ⅲ（擴(kuò)大切除+頸淋巴結(jié)清掃+修復(fù)重建）；⑧術(shù)前無(wú)放、化療史。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[4-5]①二次手術(shù)；②術(shù)前進(jìn)行活檢；③未曾接受根治性手術(shù)；④因系統(tǒng)性疾病入 院。

1.1.3 感染標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后手術(shù)部位感染診斷參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，無(wú)植入物的手術(shù)深部切口30 d內(nèi)，有植入者1年內(nèi)，凡與手術(shù)相關(guān)切口，造成以下情況中的一種及多種均可確診為術(shù)區(qū)感染：①膿性分泌物或局部明顯疼痛、壓痛，導(dǎo)致術(shù)區(qū)自然開(kāi)裂，或外科醫(yī)師切開(kāi)，患者有體溫升高癥狀；②切口位置深層出現(xiàn)膿腫，可穿刺或引流出膿液；感染性手術(shù)除外；③二次手術(shù)探查、病理學(xué)診斷、影像學(xué)診斷的深部切口感染；④臨床確診深部感染。

1.2 方法

將符合本研究相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的患者納入研究，記錄年齡、性別、腫瘤發(fā)生部位。調(diào)查術(shù)后手術(shù)部位感染例數(shù)、感染率，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生感染分為感染組和非感染組。以術(shù)前血清白蛋白水平、術(shù)前牙結(jié)石情況、手術(shù)方式、術(shù)中是否使用抗生素、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、置管時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后放置引流管情況及轉(zhuǎn)入ICU時(shí)長(zhǎng)為可能影響術(shù)后手術(shù)部位感染的因素。術(shù)前血清白蛋白分為≤35 g/L和＞35 g/L；術(shù)前口腔環(huán)境分為牙周結(jié)石Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度；手術(shù)方式分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ；術(shù)中抗生素使用情況分為“是”和“否”；術(shù)中出血量分為≤0.4 L和＞0.4 L；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)分為≤3 h和＞3 h；置管時(shí)長(zhǎng)分為≤24 h和＞24 h；住院時(shí)長(zhǎng)分為≤18 d和＞18 d；術(shù)后放置引流管情況分為“是”和“否”；轉(zhuǎn)入ICU時(shí)長(zhǎng)分為≤24 h和＞24 h。分析各指標(biāo)與術(shù)后手術(shù)部位感染情況，對(duì)比感染率，完成單因素分析。將P＜0.05的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，找出獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用 SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t/F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤部位和手術(shù)部位感染分布

根據(jù)本研究相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，2017年1月－2018年2月納入口腔頜面部惡性腫瘤患者共240例，男132例，女108例；年齡38～68歲，平均（65.6±6.5）歲； 經(jīng)TNM分期系統(tǒng)（tumor node metastasis ）分期結(jié)果：Tis期12例，T1期48例，T2期90例，T期62例，T4期28例。240例中37例發(fā)生感染，舌癌3患者術(shù)后手術(shù)部位感染率最高，其次為頰癌、唇癌、牙齦癌；腭癌患者無(wú)感染發(fā)生。見(jiàn)表1。

表1 腫瘤部位和手術(shù)部位感染分布Table 1 Incidence of surgical site infection interms of tumor location

2.2 術(shù)后手術(shù)部位感染單因素分析

感染組患者術(shù)前血清白蛋白≤35 g/L、術(shù)前牙周結(jié)石Ⅲ度、術(shù)式Ⅲ、術(shù)中使用抗生素、置管時(shí)間≤24 h、住院時(shí)間＞18 d、術(shù)后放置引流管的百分率均較非感染組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、轉(zhuǎn)入ICU時(shí)長(zhǎng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后手術(shù)部位感染單因素分析Table 2 Univariate analysis of potential risk factors for postoperative surgical site infection

2.3 術(shù)后手術(shù)部位感染多因素logistic回歸分析

經(jīng)多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致術(shù)后手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：術(shù)前血清白蛋白≤35 g/L、術(shù)前牙周結(jié)石Ⅲ度、術(shù)式Ⅲ、住院時(shí)間＞18 d。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后手術(shù)部位感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Multivariate logistic regression analysis to identify the independent risk factors for postoperative surgical site infection in patients with oral and maxillofacial malignant tumor

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)間與術(shù)后手術(shù)部位感染的關(guān)系

手術(shù)期間手術(shù)部位暴露，存在污染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)難度大、同時(shí)涉及的手術(shù)區(qū)域多，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。口腔頜面部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)、存在的多個(gè)腔隙增加了手術(shù)難度，腫瘤擴(kuò)大切除后又導(dǎo)致嚴(yán)重組織缺失，往往需要給予組織瓣或骨瓣移植，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，手術(shù)部位暴露時(shí)間越長(zhǎng)，受污染風(fēng)險(xiǎn)越高[7-8]。本研究感染組患者中手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞3 h患者占54.1%，非感染組中手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞3 h患者占55.2%，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。唐圣斌等[9]研究指出手術(shù)時(shí)間＜3 h和≥3 h兩組術(shù)后手術(shù)部位感染率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。這與本研究結(jié)果不同?？紤]是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間劃分不同等因素所致。目前手術(shù)時(shí)間對(duì)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后術(shù)區(qū)感染的直接影響的意見(jiàn)尚不一致，但考慮可能存在影響，應(yīng)盡量控制手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。

3.2 術(shù)式與術(shù)后手術(shù)部位感染的關(guān)系

口腔頜面部腫瘤患者的原發(fā)灶范圍、腫瘤性質(zhì)、有無(wú)轉(zhuǎn)移、是否需要整復(fù)等選取不同術(shù)式。本研究中術(shù)式Ⅰ、術(shù)式Ⅱ、術(shù)式Ⅲ分別為90例、114例、36例，其感染例數(shù)分別為8例、10例、19例。對(duì)比感染組與非感染組各術(shù)式構(gòu)成比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中感染組術(shù)式Ⅲ百分比高達(dá)51.4%，較非感染組的8.4%高（P＜0.05）。多因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)式Ⅲ是口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=4.135，P=0.024）。這與吳立萌等[10]研究報(bào)道的擴(kuò)大切除+頸淋巴結(jié)清掃+修復(fù)重建術(shù)式是口腔頜面部腫瘤術(shù)后感染獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（OR=4.01，P=0.041）的結(jié)果基本一致。說(shuō)明復(fù)雜的術(shù)式可增加術(shù)后手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)?？紤]這與惡性腫瘤術(shù)區(qū)大，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以嚴(yán)密縫合，術(shù)中出血量大導(dǎo)致術(shù)后營(yíng)養(yǎng)供給不足有關(guān)；且皮瓣移植、血管吻合等技術(shù)雖然能顯著改善患者語(yǔ)言功能、咀嚼功能，但同時(shí)會(huì)增加手術(shù)部位存在血管危象、植皮失敗風(fēng)險(xiǎn)，從而提高感染風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

3.3 術(shù)前血清白蛋白水平、術(shù)前口腔環(huán)境與術(shù)后手術(shù)部位感染的關(guān)系

本研究中術(shù)前血清白蛋白≤35 g/L的患者共63例，其中18例發(fā)生術(shù)后感染；感染組術(shù)前白蛋白≤35 g/L的患者占48.6%，較非感染組的22.2%高（P＜0.05）。提示術(shù)前血清白蛋白≤35 g/L可能是術(shù)后手術(shù)部位感染的因素。惡性腫瘤患者普遍存在非特異性全身癥狀，包括食欲下降、體重減輕、惡病質(zhì)等，導(dǎo)致血清白蛋白降低，患者體質(zhì)日益下降。據(jù)報(bào)道，術(shù)前體重顯著減輕，血清白蛋白水平低于正常，合并糖耐量異常的患者術(shù)后手術(shù)部位感染率升高[13-14]。本研究中術(shù)前血清白蛋白≤35 g/L為術(shù)后手術(shù)部位感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=0.059，P=0.034）。口腔共生多種細(xì)菌，術(shù)中切口為Ⅱ類污染切口，而牙周結(jié)石、菌斑等是細(xì)菌滋生的溫床，導(dǎo)致術(shù)后口腔內(nèi)手術(shù)部位容易感染[15-16]。本研究中術(shù)前牙周結(jié)石Ⅲ度是術(shù)后手術(shù)部位感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=7.149，P=0.014）。

3.4 住院時(shí)間與術(shù)后手術(shù)部位感染的關(guān)系

本研究住院時(shí)間＞18 d為術(shù)后手術(shù)部位感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=24.845，P=0.009）。Xiang等[17]報(bào)道入住ICU時(shí)間越長(zhǎng)、置管時(shí)間越長(zhǎng)、術(shù)區(qū)置引流管時(shí)間越長(zhǎng)、住院時(shí)間越長(zhǎng)則患者術(shù)后手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)越高。這與本研究結(jié)果基本一致。住院時(shí)間延長(zhǎng)與引流不暢、創(chuàng)口分泌液聚集、滋生細(xì)菌等有關(guān)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；引流管為異物，放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、操作不慎容易引發(fā)感染。當(dāng)日引流量＜30 mL，引流液清亮?xí)r應(yīng)拔除引流管，避免延長(zhǎng)住院時(shí)間[18]。惡性腫瘤患者住院期間入住ICU的時(shí)間較長(zhǎng)，而ICU停留時(shí)間越長(zhǎng)則感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，這與多種侵襲性操作有關(guān)[19]。

綜上所述，口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后手術(shù)部位感染與術(shù)前血清白蛋白水平、口腔環(huán)境、術(shù)式和住院時(shí)間有關(guān)，應(yīng)在術(shù)前改善患者口腔環(huán)境和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，術(shù)前合理設(shè)計(jì)術(shù)式、嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后有效引流，縮短住院時(shí)間以降低術(shù)后手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)。