社區獲得性血流感染193例臨床及病原學分析

梁 欣， 肖 寒

血流感染（bloodstream infection，BSI） 按照來源分為社區獲得性 BSI （community acquired BSI，CABSI） 和醫院獲得性 BSI （nosocomial BSI，NBSI）。不同地區、不同基礎疾病以及不同的原發感染病灶均會導致BSI患者的臨床特點及病原菌分布不同[1-3]。早期恰當的抗微生物治療對降低病死率至關重要[4]。熟悉本區域CABSI的臨床特點及所在區域內BSI病原菌譜變化，有助于CABSI的早期診斷及抗菌藥物合理使用。本研究對遵義醫學院第五附屬醫院2013年1月－2017年12月確診為CABSI住院患者的臨床和病原微生物資料進行回顧性統計分析。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 2013年1月1日－2017年12年31日在我院住院、符合CABSI診斷標準并且資料完整的193例患者。

1.1.2 相關診斷標準與定義

1.1.2.1 CABSI 入院前或入院后48 h內出現的BSI。BSI 診斷參照2014年美國CDC/NHSN特殊類型感染監測中的有關定義：發熱（體溫＞38.0℃）、寒戰或低血壓；血培養1次或以上公認的病原菌；病原菌與其他部位感染無關；皮膚常見定植菌需要24 h內不同部位抽血2次以上培養陽性[5]。

1.1.2.2 感染來源 原發感染：患者除BSI外，未發現其他感染病灶包括導管相關感染。繼發感染：患者存在先于BSI的感染灶而且分離出的病原菌與血培養結果一致，或感染部位培養無陽性發現，但血培養病原菌為此感染部位常見病原菌。

1.1.2.3 起始治療 是指血培養采集后24 h內給予的抗菌藥物治療。起始治療合理性：若患者使用的抗菌藥物中包括1種或多種藥物是對病原菌有抗菌作用的（根據體外藥敏試驗結果判斷），且使用的方法和劑量均符合現有的藥物使用指南，則認為是接受了恰當的起始治療[6]。

1.2 方法

1.2.1 臨床療效判斷標準 參照原衛生部頒發的抗菌藥物臨床研究指導原則，療效按痊愈、顯效、進步、無效4級評定[7]。痊愈：癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查4項全部恢復正常；顯效：病情明顯好轉，但上述4項中1項未完全恢復正常；進步：用藥后病情有好轉，但不明顯；無效：用藥 72 h 病情無改善或加重者。痊愈、顯效屬有效，據此統計有效率。

1.2.2 病原菌分離、培養、鑒定及藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司血培養儀對血標本進行需氧菌和厭氧菌培養，陽性報警后轉種血平皿分離培養、全自動化細菌鑒定儀VITEK 2-Compact或API鑒定系統以及結合手工生化結果進行菌株鑒定，梅里埃全自動分析系統檢測超廣譜β內酰胺酶（ESBL）。質控菌為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌 ATCC 27853和肺炎鏈球菌 ATCC 49619，由廣東省臨檢中心提供；藥敏卡為GN-13（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）、GN-09（銅綠假單胞菌）、GP-67（金葡菌、腸球菌）和GP-68（肺炎鏈球菌），均為法國生物梅里埃公司產品。馬爾尼菲籃狀菌鑒定參照文獻[8]進行，未進行藥敏試驗。采用VITEK 2-Compact測定最低抑菌濃度（MIC），參照當年美國臨床與實驗室標準化協會（CLSI） 標準判定藥敏結果。

1.2.3 統計學處理 臨床數據錄入EPIdata 3.1軟件后采用SPSS 13.0 軟件進行統計分析，顯著性水準為小于0.05。

2 結果

2.1 一般情況

共有193例 CABSI納入分析，年齡1～97歲，平均（55.3±22.2）歲，38.3%患者年齡≥65歲；193例中男93例（48.2%），女100例（51.8%）。

2.2 常見基礎疾病及危險因素

193 例CABSI中有128例存在高血壓、糖尿病、泌尿系統梗阻、膽道梗阻等基礎疾病，87例存在危險因素（高齡、3個月內住院、3個月內應用抗菌藥物等）；部分患者同時存在1種或以上基礎疾病和/或誘發因素。189例（97.9%）CABSI存在至少1種基礎疾病或危險因素，僅4例（2.1%）CABSI患者未發現任何基礎疾病或誘發因素。常見的基礎疾病及誘發因素見表1。

2.3 感染來源

36例（18.7%）為原發BSI，157例（81.3%）為繼發感染。常見繼發BSI的部位依次為：泌尿系統、肝膽系統、下呼吸道、皮膚軟組織、其他部位（感染性心內膜炎、中樞神經系統）。不同原發感染部位見表2。常見感染來源的主要病原菌及其菌株數占相應分離病原菌的百分比見表3。

2.4 病原菌構成

共分離到非重復菌株193株，其中革蘭陰性菌144株（74.6%），革蘭陽性菌47株（24.4%），真菌2株（1.0%）。陰性菌中前3位依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、馬爾他布魯菌；陽性菌中前3位依次為葡萄球菌屬、 鏈球菌屬、糞腸球菌；真菌均為馬爾尼菲籃狀菌。見表4。

表1 CABSI常見基礎疾病及誘發因素Table 1 The common underlying diseases and triggers for community acquired bloodstream infections

表2 CABSI常見原發感染部位Table 2 The common primary site of infection in community acquired bloodstream infections

表3 不同感染來源的主要病原菌構成Table 3 The main pathogen in terms of primary site of infection[n（%）]

2.5 主要病原菌對抗菌藥物的敏感性

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBL率分別為 54.9%（50/91）和 27.6%（8/29）。大腸埃希菌對碳青霉烯類全敏感，對哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星的敏感率 90% 以上，對頭孢吡肟的敏感率80%以上，對頭孢他啶、氨曲南、環丙沙星和左氧氟沙星的敏感率在 60%～80%，對頭孢唑林、頭孢曲松的敏感率分別為38.5%、45.1%；肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類全敏感，對第三代頭孢菌素、喹諾酮類等大部分抗菌藥物的敏感率在70%以上。見表 5。5株沙門菌屬對碳青霉烯類、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟和環丙沙星全敏感。未發現耐萬古霉素革蘭陽性菌。26株葡萄球菌屬中包括甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）6株、甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）13株和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）7株，甲氧西林耐藥率26.9%（7/26）。所有葡萄球菌對利福平、慶大霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑和左氧氟沙星高度敏感；鏈球菌屬對青霉素、左氧氟沙星敏感率 100%，對頭孢噻肟敏感率 86.7%。見表 6。

2.6 起始治療合理性及療效轉歸

193 例CABSI均給予抗感染治療。回顧治療方案，最常選用的抗菌藥物前5位依次為哌拉西林-他唑巴坦鈉67例（34.7%）、左氧氟沙星30例（15.5%）、頭孢他啶28例（14.5%）、頭孢哌酮-舒巴坦鈉25例（13.0%）、頭孢曲松17例（8.8%）。結合藥敏試驗分析，180例（93.3%）起始治療所選用的抗菌藥物是敏感的，且方法和劑量均符合藥物使用說明，按照文獻的標準認為起始治療是合理的[6]；另有13例（6.7%）起始治療不合理。以出院時作為療效評價終點，治愈98例，顯效57例，進步21例，無效17例，總有效率80.3%（155/193）；其中起始治療合理組治療有效153例，有效率85.0%（153/180），起始治療不合理組治療有效2例，有效率15.4%（2/13），兩組差異有顯著統計學意義（校正χ2=32.887，P＜0.01）。

表4 CABSI檢出病原菌分布Table 4 Species distribution of the microorganisms isolated from blood specimens

表5 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of the main gram-negative bacteria to commonly used antibiotics（%）

表6 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of the main gram-positive bacteria to commonly used antibiotics（%）

3 討論

BSI病死率高，一旦懷疑該病應根據發病場所、患者年齡、基礎疾病、感染的原發部位等因素推測可能感染的病原體及其耐藥性，及時經驗性選用恰當的抗菌藥物治療。

隨著疾病譜改變，BSI的誘發因素不斷變化。本研究發現，CABSI常見的基礎疾病包括高血壓、糖尿病、泌尿道梗阻、膽道梗阻及肝硬化，常見的危險因素包括年齡≥65歲、留置導管以及90 d內住院和接受抗菌藥物治療等，與馬序竹等[9]報道相類似。

繼發性BSI的病原體構成與原發感染部位常見的病原體相一致，如泌尿系統感染常見的病原體為大腸埃希菌、變形桿菌、肺炎克雷伯菌、產氣桿菌、沙雷桿菌屬等，泌尿系統感染繼發BSI的病原體亦以上述細菌為主。因此，懷疑存在BSI時，應該對于可能的原發感染部位進行詳細的體格檢查，根據原發感染部位的致病菌譜特點選擇抗菌藥物經驗性治療。本研究中，來自于泌尿系統（62例）、肝膽系統（36例）和下呼吸道（32例）的BSI合計130例，占全部CABSI病例的67.4%。提示我們接診疑似BSI的患者時，需要高度關注有無泌尿系統、膽道系統及肺部基礎性疾病以及相應的原發感染灶表現，以期得到及時診斷并在選擇抗菌藥物時覆蓋上述部位常見病原體。CABSI中有18.7%患者未能明確原發感染灶，可能與感染灶較隱蔽、組織器官內未形成化膿性病灶等有關。

本研究檢出病原菌主要為革蘭陰性桿菌，檢出率從高到低依次為大腸埃希菌、葡萄球菌屬、肺炎克雷伯菌、鏈球菌屬、沙門菌屬，與北京[10]、江門[11]等地相類似；而杭州地區則以凝固酶陰性葡萄球菌最為多見（27.4%），其次為大腸埃希菌（10.3%）[12]。本組資料顯示病原菌構成中，大腸埃希菌占47.2%，與泌尿道感染及膽道感染相關血流感染患者所占比例較高（98/193，50.8%）有關（分離自這兩組病例的大腸埃希菌合計66株，占全部大腸埃希菌的72.5%）。布魯菌占3.1%，均為來自西北牧區的輸入性病例，與本地區對外交流活躍、外來人口較多有關。2株馬爾尼菲籃狀菌均分離自AIDS患者，廣東地區系該菌的自然疫源地之一[13]，AIDS患者免疫功能低下極易感染該菌。這些差異提示應該對區域內BSI的病原體譜進行定期的監測，以了解其變化，從而指導經驗性抗感染治療。凝固酶陰性葡萄球菌是人皮膚黏膜常見的定植菌之一，血培養陽性既往多被視為污染菌，但是隨著其潛在的致病作用被廣泛認識， 現已普遍接受其作為BSI常見病原體的事實，尤其是靜脈內裝置廣泛應用以來。有研究表明凝固酶陰性葡萄球菌BSI的病死率相當高，因此即使是單次血培養陽性，如合并存在BSI臨床癥狀時亦應視為是具有臨床意義的感染[14]。本研究中，凝固酶陰性葡萄球菌占全部分離菌株的10.4%，是最為常見的革蘭陽性病原菌，提示該菌所致CABSI不容忽視，切不可草率認定為污染菌而錯失早期抗感染治療時機。

本地區社區來源的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBL率分別為 54.9%（50/91）和 27.6%（8/29），高于2016年CHINET細菌耐藥性監測數據45.2%和25.2%[15]，更高于鄰近地區佛山市的31.0%和9.5%[16]，其原因尚不清楚。本研究CABSI中常見的革蘭陰性菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、哌拉西林-他唑巴坦及阿米卡星均保持90%以上敏感率，對頭孢他啶的敏感率也分別為79.1%和82.8%，提示疑似革蘭陰性菌所致的重癥CABSI可考慮從上述藥品中經驗性選用抗感染治療。頭孢曲松、左氧氟沙星因其價廉易得、用藥方便，可每日1次給藥而常作為門急診醫師經驗用藥的首選，但本研究發現CABSI中大腸埃希菌對頭孢曲松和左氧氟沙星的敏感率僅分別為 45.1%和65.9%，因此對于高度懷疑大腸埃希菌BSI的患者應考慮耐藥可能，盡量避免經驗性使用頭孢曲松及左氧氟沙星。