重癥監護病房血流感染的危險因素及預后分析

劉兆瑋， 馬 科， 胡景玉， 李慶祿

血流感染是重癥監護病房（ICU）中最常見的威脅患者生命的重要疾病，病原菌進入血液循環系統引起全身炎性反應，加重病情，延長病程，嚴重者危及生命[1]。近年來隨著危急癥醫學的發展，侵襲性操作的不斷增加，血液制品的廣泛應用，血流感染發病率呈上升趨勢[2]，是導致ICU患者死亡的重要原因[3]。在感染源不明確的情況下，很難做到有效預防。因此，分析ICU發生血流感染的危險因素及預后有重要的臨床價值，有利于醫師早期采取臨床干預措施。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集本院ICU 2014年10月－2017年10月189例血流感染患者資料進行分析，包括：①患者的基本信息；②入住ICU的主要診斷、住院天數及出院情況；③有關的實驗室參數；④其他包括患者機械通氣時間、氣管插管或氣管切開時間、抗菌藥物的使用情況。排除以下情況：①入住ICU前已有血流感染；②血培養微生物為污染菌；③入住ICU后未滿48 h轉出、死亡或因各種原因放棄治療；④多次入住ICU；⑤臨床資料不全者。同時選取210例血培養陰性患者資料為對照。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，收集符合入組標準的血流感染患者的病歷資料，所有患者均符合原衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[4]和美國CDC血流感染診斷標準。盡量選擇抗菌藥物使用前進行相應的血培養和降鈣素原檢查，對血培養結果進行統計分析，并同時詳細記錄患者的各項臨床資料。

1.3 標本采集及鑒定

無菌操作采集患者某部位靜脈血20 mL，分別注入需氧瓶和厭氧瓶中，采用雙側雙套方式，注意穿刺部位及培養瓶口進行消毒處理。單側單瓶中檢出凝固酶陰性葡萄球菌視為污染菌，對于同一個培養瓶鑒定出2種或2種以上病原菌的存疑病例不予分析考慮。患者發生血流感染時在使用抗菌藥物之前及時送檢血培養和降鈣素原的檢查，以發熱高峰前1 h或者寒戰和發熱時采集為宜。按《全國臨床檢驗操作規程（第3版）》進行微生物培養的鑒定，使用BacT/ALERT 3D 60/120全自動儀及其配套培養瓶進行血培養，培養基購自天津金章公司，使用法國VITKE 2-Compact進行細菌鑒定及藥敏試驗，均按CLSI 2016年標準判讀結果。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統計處理，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義，多因素分析采用logistic多元回歸分析。

2 結果

2.1 資料來源

2014年10月－2017年10月哈勵遜國際和平醫院ICU（包括急診ICU、神經外科ICU、心胸外科ICU）經臨床診斷和病原學診斷為血流感染的住院患者189例。其中男108例，女81例；年齡（66.3±29.0）歲。

2.2 病原菌的分布

革蘭陰性桿菌血流感染118例（62.4%），革蘭陽性球菌血流感染65例（34.4%），真菌血流感染6例（3.2%）。革蘭陰性桿菌血流感染的主要病原菌前5位依次是：大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。革蘭陰性桿菌的多重耐藥（MDR）菌株主要為鮑曼不動桿菌，其次是肺炎克雷伯菌。革蘭陽性球菌血流感染主要病原菌前3位依次是：屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，革蘭陽性球菌的MDR菌株主要是金黃色葡萄球菌。見表 1。

表1 ICU血流感染主要病原菌的分布Table 1 Distribution of main pathogens of bloodstream infection in ICU

2.3 ICU血流感染危險因素的單因素分析

通過對189例血培養陽性患者與210例血培養陰性患者的生理指標與實驗室參數進行比較，對ICU可能引起血流感染的各項危險因素進行單因素分析：之前接受碳青霉烯類或第三代頭孢菌素治療（P=0.03）、中心靜脈置管（P=0.01）、住院天數≥2周（P=0.04）、機械通氣（P=0.02）4項在 ICU血流感染與對照組間存在差異，見表 2。

表2 ICU血流感染患者危險因素分析Table 2 Analysis of risk factors for bloodstream infection in ICU patients

2.4 ICU血流感染危險因素的多因素分析

將單因素分析差異有統計學意義的變量進行logistic回歸分析，篩選出 ICU血流感染危險因素為：之前接受碳青霉烯類或第三代頭孢菌素治療（OR=20.15，95%CI：1.53～180.61，P=0.02）、機械通氣（OR=18.26 ，95%CI：1.71～175.35，P=0.02）、中心靜脈置管 （OR=25.34，95%CI：3.46～196.17，P=0.01）。見表3。

2.5 影響ICU血流感染患者30 d預后的單因素分析

對121例存活組患者與68例死亡組患者的生理指標與實驗室參數進行比較，對影響30 d預后的各項危險因素進行單因素分析，結果顯示，使用碳青霉烯類藥物或第三代頭孢菌素治療、混合感染或感染性休克、MDR菌感染和高急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ評分）共4項在兩組間存在差異，見表4。

表3 ICU血流感染logistic多元回歸危險因素分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for bloodstream infection in ICU patients

表4 影響 ICU血流感染患者30 d預后單因素分析Table 4 Univariate analysis of the prognostic factors for 30-day mortality following bloodstream infection in ICU patients

2.6 影響ICU血流感染患者30d預后的多因素分析

將單因素分析差異有統計學意義的變量進行logistic回歸分析，篩選出影響ICU血流感染30 d預后的危險因素為：混合感染或感染性休克（OR=15.30）、MDR菌感染（OR=10.75）和高APACHE Ⅱ評分（OR=13.70）， 見表5。

表5 影響ICU血流感染患者預后的logistic多元回歸因素分析Table 5 Multivariate logistic regression analysis of prognostic factors for bloodstream infection in ICU patients

3 討論

ICU因患者病情較重，免疫力低下，有創操作較多，血液制品和抗菌藥物的大量應用成為血流感染的重點科室。及時了解ICU血流感染的危險因素及影響其預后的危險因素有助于臨床早期干預治療及病情評估。

本研究共收集ICU血流感染患者189例，其中革蘭陰性桿菌血流感染118例， 革蘭陽性球菌血流感染65例，真菌血流感染6例。革蘭陰性桿菌的MDR菌主要為鮑曼不動桿菌，與有關報道相 似[5]。

本研究單因素分析顯示，患者之前接受碳青霉烯類或第三代頭孢菌素治療、 中心靜脈置管、住院天數≥2周和機械通氣與發生血流感染直接相關。logistic多元回歸分析顯示，之前接受碳青霉烯類或第三代頭孢菌素治療、中心靜脈置管和機械通氣為ICU血流感染的獨立危險因素。具體分析如下：ICU患者一般基礎疾病較多，混合感染多見，免疫力低下；患者入住ICU前已經接受了相關的治療，特別是抗菌藥物的長期聯合使用造成選擇壓力容易導致MDR菌株的產生；抗菌藥物的不恰當使用會引起體內菌群失調，容易導致細菌移位并發生血流感染。研究顯示，應用碳青霉烯類或第三代頭孢菌素的治療發生血流感染的可能性更大[6]，MDR菌感染還是影響ICU血流感染患者預后的危險因素。作好MDR菌的預防和控制工作，強調手衛生的重要性[7]，盡量減少患者的侵襲性操作和大量抗菌藥物的使用，避免有些MDR菌株在患者免疫力下降的情況下入血，對降低ICU患者的病死率有顯著意 義[8]。

ICU根據患者的診療需要進行動靜脈置管非常普遍，這些置管在當前的醫療實踐中有不容置疑的好處，但潛在的風險同時存在，使用置管后引起導管相關血流感染并伴有較高的發病率。有研究顯示，患者留置中心靜脈置管時間每增加1 d，發生導管相關血流感染的可能性增加13%[9-11]，留置中心靜脈導管患者與未留置者相比，發生血流感染的概率增加近3倍。提示中心靜脈置管是血流感染的主要危險因素[12]。ICU患者機械通氣既預示這類患者病情的嚴重程度，也預示著除呼吸道醫院感染外，血流感染機會的增加。ICU患者由于建立人工氣道，很容易發生呼吸機相關性肺炎，加上血氣屏障的破壞，病原菌很容易通過血氣屏障進入血液發生血流感染，這也是危險因素之 一[13]。

影響ICU血流感染患者預后的危險因素還有混合感染或感染性休克和高APACHEⅡ評分，感染性休克是指膿毒癥合并出現嚴重循環障礙和細胞代謝紊亂[14]。臨床表現為持續性低血壓、高乳酸血癥，患者病情越嚴重，死亡風險越高。研究顯示，死亡組患者中58.82%為混合感染和合并感染性休克，明顯高于存活組的12.40%，是影響ICU血流感染患者預后的獨立危險因素[15]。高APACHE Ⅱ評分是評估ICU患者預后的重要參考指標[16]，分值越高，提示病情越嚴重，預后狀況越差，病死率越高[17]。本研究顯示，高APACHE Ⅱ評分是影響ICU血流感染患者預后的獨立危險因素，符合高APACHE Ⅱ評分系統的本質意義。

綜上所述，先前接受碳青霉烯類或第三代頭孢菌素治療、中心靜脈置管和機械通氣為ICU血流感染的獨立危險因素。混合感染或感染性休克、MDR菌感染和高APACHE Ⅱ評分是影響ICU血流感染患者預后的獨立危險因素。在臨床工作中，一方面應積極評估留置導管的必要性，減少有創操作，嚴格無菌操作，減少MDR菌感染；另一方面，應早期進行血培養檢測，盡早獲得病原菌證據，提高早期抗菌藥物使用的正確率，從而減少ICU血流感染的發生率和病死率。