社交焦慮的認知行為個案概念化咨詢報告

李忠偉

〔摘要〕以一例社交焦慮的初中生為對象，依據社交焦慮的認知行為概念化模型對其回避、情緒驅動進行解析，在此基礎上制定暴露與替代行為結合認知技術的干預策略，開展為期11周14次的咨詢。采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）等對其癥狀的嚴重程度進行測評和干預。11周結束后進行評估，結果顯示來訪者焦慮和抑郁的情緒均有明顯下降，回避行為明顯減少，情緒驅動被大量替代，社會功能恢復正常。這說明，社交焦慮的認知理論和行為理論能有效指導個案概念化的建構和咨詢實踐。

〔關鍵詞〕社交焦慮；個案概念化；認知行為療法（CBT）；個案研究

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2019）02-0041-05

社交焦慮癥（Social Anxiety Disorder ，SAD），患有一般的社交恐懼癥的人會對大部分或所有的社交場合都感到害怕，當個體處在被他人關注的社交或工作場合，會感到明顯和持久的害怕，同時伴有臉紅、出汗、顫栗、惡心和注意力不集中等植物性神經功能紊亂癥狀，并主動采取回避行為且伴隨痛苦體驗。同時，社交焦慮個體特別害怕外界對自身的負性評價。

認知行為治療（Cognitive-behavioral Therapy，CBT）是整合了認知理論和行為理論對社交焦慮（SAD）的心理病理機制所做出的解釋，是目前干預青少年SAD非常安全有效的療法。SAD認知理論認為，正常人對于一定的場所或環境也會有擔心害怕，這種心理大多能自行消除，不會引起不良的行為；而SAD患者持續地體驗這種恐懼，他們將注意轉到自身，用自身內部的信息來推斷他人對自己的認知，自我關注與知覺社會情境的危險性這兩個環節之間構成了惡性循環，出于自我保護的目的，會采取一些回避行為。進一步來看，個體的這種負性解釋與其更深層次的不合理信念有關。認知理論認為，焦慮障礙的主要不合理信念有三類：高估危險發生的可能性、災難化結果、低估應付能力。研究表明，聚焦于修正個體的思維陷阱的認知干預具有良好的效果。

SAD行為理論認為，當個體采取一系列回避行為來回避焦慮情緒體驗時，會在短時間內有效，于是個體會傾向于越來越多使用這些回避行為（負強化原理）。但長期來看，回避行為會阻礙大腦對焦慮情緒的習慣化過程。也使個體沒有機會對預期威脅進行新的評價和學習，因此會導致負面預期被強化、應對能力降低、對誘發線索的閾值降低，惡性循環加重了社交回避癥狀。依據這一原理，Beck等人發展出了暴露技術，能有效提高個體的誘發閾值。Foa等提出的情緒加工理論（EPT）進一步印證了暴露過程中認知改變的重要性。

在CBT中，依據上述理論對來訪者的線索進行行為功能分析，依此制定干預策略，需要以“個案概念化”作為指導。本文著重探討如何從認知行為理論的視角做出個案概念化并選擇咨詢技術。

一、個案基本資料

小哲（化名），獨生子，7年級學生（五四學制），身高165厘米，五官端正，較胖。因為上課聽不進去，晚上睡不著，白天沒精神，教師批評他，同學不喜歡他，媽媽也總是指責他，現在很害怕進校門，一走進學校就感覺所有的人都議論他嘲笑他，會心跳加速，出汗，口干舌燥，坐立不安。兩周前一節化學課被老師點名提問，結果腦子一片空白，差點暈過去，放學后就回家了，堅決不上學。

小哲媽媽是普通工人，父親去世6年，他從小跟著姥姥長大，父親去世后媽媽對小哲的期望值特別高，總教育他要有出息。而小哲的性子慢，做事拖拉，因為學習的事媽媽幾乎天天批評指責他，而且也常常打他。進入初中后小哲開始覺得聽課越來越困難，擔心回答不上老師的提問會惹來嘲笑與議論，慢慢地上所有課都不敢抬頭，下課也不敢跟同學說話，寫作業也靜不下心來，逐漸地作業也不寫了，開始找各種理由不上學，還時常逃學。小哲無重大軀體疾病史，家庭也無精神病史。

來訪前小哲已經兩周沒有上學了，這兩周吃不好睡不好，很糟糕。小哲在網上找了相關理論，強烈要求母親帶他來心理咨詢，希望早點回到學校。因此，筆者是在有精神科背景的督導師的督導下開展咨詢工作。

二、癥狀評估

（一）基礎情緒評估

小哲初來時SAS標準得分64（臨界值為50分），SDS標準得分46，抑郁指數為0.57，提示為輕度抑郁，交往焦慮量表（IAS）得分54，提示重度焦慮，社交恐懼癥自評量表（SPS）得分33，提示為中度恐懼。

（二）社交焦慮的癥狀評估

1.誘發線索評估

當前令小哲感到焦慮的情境（誘發線索）主要是學校內有關的情境，包括上課聽講、與同學交流、自己的學習成績。

2.不合理信念評估

上課聽講一旦不認真就完了，大家都會嘲笑我，看來在學習上我就是個笨蛋，努力學習了成績也上不去，就更丟臉了，我學不好造成了媽媽的不幸。

3.回避行為的評估

小哲發展出不同的回避行為來緩解焦慮。比如上課干脆不聽了，作業也不寫了，不上學，跟媽媽吵架。

三、個案概念化

（一） SAD行為功能分析

SAD的行為功能分析主要功能是，從認知理論和行為理論的視角來理解回避行為的發展與維持的機制。在評估的基礎上整理出4條主要的誘發線索進行具體分析，重點來理解回避行為的短期效果是降低了焦慮情緒體驗，但這種負強化會導致后續出現更多的回避行為。

（二）思維陷阱分析

小哲主要的思維陷阱表現出以下三類：“高估危險”，小哲的化學課確實困難，他開始覺得所有的課都開始變難了，都聽不懂；“災難化后果”學習成績不好會讓媽媽很傷心，讓她更不幸；“低估自己”，我的能力就是差，老師同學都不喜歡我，甚至嘲笑我。

（三）概念化總體模型

在已有的社交焦慮研究的基礎上，本案的督導師結合自己的臨床經驗，提出“社交焦慮的認知行為概念化模型圖（圖1）”。此模型圖的左邊是誘發刺激，上邊虛線框內部分是對誘發線索的認知、行為和感受的反應，是個體當下的主要癥狀，也是干預的主要內容。下半部分是從縱向發展的視角來理解個體為什么會出現現在的社交焦慮癥狀。這可能與個體的生物因素和成長經歷、核心的信念和自動化思維有關，個體的信念系統與認知網絡相連接，又與生理和心理易感性相關。

在此模型圖的指導下對小哲進行個案概念化解析。在其早期的生活經歷中，簡單粗暴的家庭教養方式、父親去世的創傷、母親不合理的期望、自己的慢性格形成了諸如“我很笨、學習不好就是沒有出息、努力也學不好就是笨蛋、成績差讓媽媽更不幸”的災難化和低估自己的信念。之后的成長中，上述信念與特定生活經驗（化學課跟不上、老師的指責、媽媽的打罵等）相互作用，使小哲對與學習有關的人、學校這一特殊環境特別敏感，而自己又缺少應付的能力，當走進學校或者學校附近時便會產生強烈的焦慮，為了避免產生這種情緒體驗，于是生出了許多回避行為以緩解焦慮，但也由此進入了惡性循環。

四、干預策略與咨詢過程

（一）輔導目標

（1）能正確理解同學、老師對自己的評價，認清母親對自己的真實情感，幫助其理清思路，糾正錯誤的認知，減少情緒反應，改善睡眠。

（2）改善與母親的溝通方式，重新審視與母親的關系，得到母親的理解與支持，同時也理解母親的苦心。

（二）輔導過程

在個案概念化的指導下，制定了對小哲的具體干預策略并商定具體的咨詢計劃。共14次咨詢，其中5～12次是主要的暴露階段，每周2次，其余每周一次。

1.心理教育：回避行為的惡性循環

本模塊對應咨詢過程的第1～2次（第一階段），主要是引導小哲識別目前焦慮誘發線索，并進行行為功能分析（表1）。重點理清回避行為與想法（認知偏差）的關系。

2.針對焦慮情緒的敏感性：覺察—接納—放松訓練

考慮到小哲自身的成長經驗和性格特點，他長期持續地體驗著恐懼、焦慮情緒，咨詢師在3～4次的咨詢中教會小哲對情緒的覺察、接納和放松的技術，通過家庭作業訓練，以降低其生理喚起程度和總體焦慮水平。

在這一階段的輔導中，發現小哲一開始投入很好，能認真完成行為作業，在認知改變上也有較大的進步，但是發現他在評價母親和他人的時候有明顯的攻擊式防御機制。而且面對較復雜的作業時會出現偷懶的情況。

通過心理劇讓小哲和小哲母親都重新檢驗了日常溝通中的不合理方式，兩人對自己的行為都感到極為震驚，以前從沒想過自己的行為和語言會這么傷人，在總結階段兩人都對自己進行了反省。通過結構性會談兩人在認知層面有了更全面的提升，另外通過輔助繪畫療法更加深入地了解了小哲的心理防御機制、沖突和退行。

3.針對社交焦慮認知：認知技術

本模塊與接下來的暴露訓練是干預的重點。幫助小哲通過對現實情境的“解釋/評估”進行認知重建，對應第5～6次咨詢。通過蘇格拉底式提問、尋證等認知技術，引導小哲對誘發刺激進行認知重建。例如，針對出現的高估危險解釋“我肯定聽不懂”，讓小哲明白了只是部分學科的部分內容聽不懂，哪怕再難的學科一節課中也是部分內容聽不懂，聽不懂的概率其實較小，沒有必要擔心所有課程。對于另外的擔心也采用相似的工作方式，小哲的不合理信念開始松動，焦慮降低。

4.針對回避行為：暴露、放松技術

這是整個咨詢的主要階段，咨詢的頻率增加到1周2次，共6次，3周。首先與小哲一起針對表1的線索制定出暴露等級（一共列出5個等級，見表2）。

有些暴露在咨詢室無法實現，所以現場暴露主要是寫作業、跟同學老師交流有關的事項。從等級表上中等強度的任務開始暴露，直到小哲對這一刺激“習慣化”后再過渡到下一等級。每次60～90分鐘，不斷提醒想著讓自己焦慮的想法，每隔5分鐘報告自己的焦慮水平。一次典型的暴露過程中焦慮分值隨時間變化過程如圖2所示（以第3個等級暴露為例）。每次暴露結束后，與小哲討論焦慮分值上升與下降的點，討論實際暴露結果與預期的差別，不斷與暴露原理相連接，鞏固已經發生的認知改變。在咨詢外要進行相應的較密集的暴露練習。

這一階段是輔導的主體階段，從輔導目標上著手，改變小哲的認知和行為，改善他與母親的溝通模式，幫他學會管理好自己的情緒。咨詢中，我并不拘泥于一種方法，而是根據輔導的情況及時調整，靈活運用不同的咨詢技術。有些方法是在沒有預設的情況下因為突發事件而臨時使用，這讓整個輔導過程有趣、順暢。

1.在認知的轉變上主要以結構性會談為主。通過會談澄清小哲的核心錯誤觀念，重新評估自己，對思維陷阱（高估危險、災難化后果、低估自我能力）進行了澄清、面質和心理教育。

2.采用繪畫療法。在談話不順暢，或者小哲的自我覺察困難的時候，我會靈活地運用繪畫療法，通過自由繪畫與命題繪畫相結合，從更多角度來了解小哲的困惑。

3.靈活運用敘事療法。第二階段一開始我就對小哲進行了問題外化的心理教育，讓他明白“小哲的問題≠小哲”，每個人都有解決自己問題的能力。

4.心理劇是重要手段。根據預設的目標，為了更快地建立起小哲與母親的良性互動，推動積極的溝通，通過設計不同的場景、角色的互換、觀眾的評價等豐富小哲與母親的感知角度，讓小哲與母親都能學會換位思考，而不是以自我情感為中心，解除習慣性的思維模式。

5.預防復發：鞏固技能，促進應用

第13～14次，回顧咨詢目標，總結咨詢的收獲。小哲在學校中邊恢復入學邊練習，所以結果也是一個鞏固的過程，效果很好。

五、咨詢結果

本案例共進行了14次咨詢，持續11周，取得了較好的效果。小哲的SAS分值從初始的64分降到34分，明顯低于臨界值50分；SDS分值從46分降到33分；交往焦慮量表（IAS）降到30分，提示為輕度焦慮；社交恐懼癥自評量表得分17，提示為輕度恐懼。小哲的情緒障礙明顯降低，學習功能基本恢復。

小哲印象最深的反饋就是在“暴露練習中”，“有時候真的抬起頭來，慢慢地也就能理性地分析事實了，其實很多結果都是我自己想象出來的，事實上別人真的并沒有那么關注我，即使回答錯了問題也沒那么糟糕，別人也沒有嘲笑我。”小哲也表示自己確實在學習上有偏科，導致學習成績在初中下降較大，但是完全可以補回來，對于自己的缺點，他覺得有些缺點真的要有勇氣去接受。

六、討論與反思

本案例在社交焦慮認知行為概念化模型的指導下，對一例經精神科醫生診斷為社交焦慮的初中生采用認知技術結合行為技術的干預策略，取得了較好的效果，印證了之前的設想，概念化模型對個案咨詢過程起到了引領作用。

總之，概念化過程是個綜合分析的過程，需要整合多方因素，層層剝離抽象思維，對來訪者的核心癥狀進行概念化，從而對來訪者“人”做出整體分析。本文以王建平教授的模型圖來整合“癥狀”與“人”的橫向和縱向兩條線，為整個咨詢過程指明了方向。橫向上看，在“癥狀”模型里體現了回避行為惡性循環機制，即對于情境有危險評價，及回避行為的短期獲益和長期加重的后果；縱向上看，則把“癥狀”與個體的成長過程和早期經驗形成的系統聯系及易感性認知系統聯系起來。成年前的一些負性經歷，成長過程的不良教育，過高的期待都可能會導致個體的認知易感，形成自我評價過低，過分關注自我等，從而形成社交焦慮。基于對個體的整體理解，干預后的改變就會超越“癥狀”，更加深入。就像小哲所說，當確實明白了自己的缺點后，反而平靜多了，這是積極的接納。

概念化過程在干預中也是一個心理教育的過程。對于小哲來說，青春期也是進行心理教育的重要時期，這會讓他對整個概念化過程有一個清楚的認識，同時也是對自己的信念、思維陷阱的認知，明白了干預的策略和技術的原理，對于他的訓練動機有很大的幫助。例如，越是想好好聽課，效果越差，所以干脆不聽了。這與自己努力學的初衷是相悖的。為什么這種情緒會反復出現并越來越嚴重呢？在早期的行為功能分析表中與小哲一起填寫討論，這讓小哲明白了“想法”和“行為”是兩大切入點的原理，后續在暴露時也就能比較好執行下去。

致謝：本案例的撰寫及發表均得到來訪的知情同意。

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（作者單位：山東省煙臺市芝罘區塔山小學，煙臺，264009）

編輯/衛 虹 終校/肖亦華