以機化性肺炎為首發表現的結節性脂膜炎1例報道和文獻學習

阮 航，陳 郴，胡娛新，吳艷峰，徐 偉

(吉林大學第二醫院 呼吸與危重癥醫學科，吉林 長春130041)

結節性脂膜炎是原發于脂肪小葉的非化膿性炎癥，根據受累部位，可分為皮膚型和系統型，系統型脂膜炎可累及多個內臟器官。近年雖見有結節性脂膜炎肺部受累的病例報告[1-5]，但多為先出現皮膚損害，后出現肺部受累，或同時出現皮膚損害和肺部受累，少有以肺部受累為首發表現的病例報告。現將我院收治的1例以機化性肺炎為首發表現的結節性脂膜炎的病例診治經過和相關文獻的學習，報道如下：

1 臨床資料

患者女性，62歲。2年前無明顯誘因出現間斷發熱，體溫最高達38.2℃，發熱前無畏寒，熱型無規律，無其他伴隨癥狀或不適癥狀，在外院多次因發熱住院，診斷為“肺炎”，住院期間抗感染對癥治療(具體用藥不詳)后體溫可恢復正常，病情好轉出院后仍反復出現不明原因的間斷發熱，且有淋巴結結核病史，曾給予實驗性抗結核治療，但因用藥期間胃腸道反應嚴重，僅使用1個月的抗結核治療即終止用藥。故因“間斷性發熱2年”于2015年12月25日第一次到我院就診，收住院后查胸部CT(圖1-2)，完善其他輔助檢查后臨床診斷為隱源性機化性肺炎，給予靜脈注射甲強龍40 mg，治療3天后無發熱，復查胸部CT(圖3-4)提示病灶有所吸收，囑出院口服醋酸潑尼松片治療(20 mg，QD)，1個月后復查胸部CT，但患者仍因胃部不適自行停藥，停藥后再次出現發熱癥狀，體溫長期波動于37.2℃-38.0℃。在2017年5月25日因不明原因發熱再次入院，復查胸部CT(圖5-6)。查體：消瘦體質，神清語明，左側、右側腕部和右側腹股溝處可見皮下結節性紅斑，雙肺可聞及散在濕啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。既往史：竇性心動過速病史3年，平日間斷口服美托洛爾(1片/d)。淋巴結結核病史3年，曾行系統抗結核治療。輔助檢查：自帶纖維支氣管鏡病理(2015-12-17，吉大二院)：(左肺上葉后段b支)送檢肺組織纖維組織增生，有多量急、慢性炎癥細胞浸潤，局部見少量肺泡上皮細胞及脫落的支氣管黏膜上皮，肺泡上皮增生，并見泡沫細胞(圖7-8)。纖維支氣管鏡檢查病理(2016-04-08，吉大二院)結果：(上葉B3和左舌葉B4)送檢肺組織，支氣管黏膜下見有較多慢性炎細胞浸潤，并見少量碳沫沉著，局部上皮脫落(圖8-10)。纖支鏡灌洗液病理：送檢標本內見有較多炎細胞，少量上皮細胞，未見到惡性細胞，未找到抗酸桿菌。右腕部背側結節性紅斑取皮膚病理活檢提示：輕度角化，荊層稍增厚，部分基底細胞排列紊亂，真皮淺中層血管周圍、脂肪組織內少許淋巴細胞浸潤(圖11-12)。右下肢彩超示：右側大腿皮下脂肪層回聲增強、增厚，該處大隱靜脈內膜明顯增厚，厚約0.2cm，管腔變窄，管腔內血流通暢，右側腹股溝探及數個腫大淋巴結，大隱靜脈局部內膜增厚，不除外炎癥。左腕部背側結節性紅斑彩超示：淺靜脈內膜增厚、變窄，殘余管徑0.09 cm，原始管徑0.37 cm，壁厚0.12 cm，皮下層回聲增強增厚；頭靜脈肘段長約1.2 cm內膜增厚、內徑變窄，殘余管徑0.07 cm，原始管徑0.27 cm，內膜厚0.13 cm。血常規：中性粒細胞百分比 80.7%，淋巴細胞百分比 10.9%，紅細胞計數 2.80×1012/L，血紅蛋白含量 79 g/L，紅細胞壓積 25.6%，血小板計數 416.0×109/L。尿常規：白細胞計數29.0個/μl，白細胞5.3個/HPF，紅細胞計數53.0個/μl，紅細胞9.6個/HPF。肝功：谷草轉氨酶 11U/L，白蛋白 28.6 g/L，離子鉀 3.46 mmol/L。血沉 104.0 mm/1 h。腦鈉肽、心肌損傷標記物、腫瘤標志物、真菌D-試驗、GM試驗、T-SPOT檢測、呼吸道病毒抗體系列、痰抗酸桿菌、痰培養、凝血功能、腎功能、血管炎、抗核抗體、類風濕組合和風濕3項等檢查均未見異常。提請相關科室會診和結合患者臨床資料，明確診斷為①結節性脂膜炎 ②結節性脂膜炎肺部受累 ③機化性肺炎。給予復方倍他米松 5 mg肌注，1次/d，治療1天后體溫恢復正常。囑患者出院后繼續規律口服醋酸潑尼松片治療(25 mg，QD)，現繼續長期隨訪。

2 討論

結節性脂膜炎又稱復發性發熱性結節性非化膿性脂膜炎、回歸熱性結節性非化膿性脂膜炎、pfeifer-weber-christian綜合征、Weber-Christian病[5]，病因不明。病理組織學上表現為脂肪小葉的急慢性炎細胞浸潤，可伴有脂肪壞死及纖維化。系統型可累及多個內臟器官，當呼吸系統受累時，可出現胸膜炎、胸腔積液、肺門陰影和肺內一過性腫塊。本病例屬系統性型結節性脂膜炎。據相關文獻資料統計[6]，53例結節性脂膜炎患者中，肺部病變30.4%(17/56)，表現為肺部多發小結節、斑片影，間質浸潤和胸腔積液，伴淋巴結腫大19.6%(11/56)，分布于頸部、腋下、縱膈、肝門、腹主動脈旁，多漿膜腔積液10.7%(6/56)，心臟受累8.9%(5/56)，多表現為房室增大和心包積液。此病的診斷主要依據皮膚病理表現分為3期：急性炎癥期，表現為小葉內脂肪組織變性壞死，炎性細胞浸潤，部分合并有血管炎改變；吞噬期，變性壞死的脂肪組織中可見吞噬細胞突吞噬脂肪組織形成具有特征性的泡沫細胞；纖維化期，纖維母細胞取代泡沫細胞，炎癥反應消失，纖維組織形成[7]。肺部受累的組織病理為肺泡腔及肺間質炎性細胞浸潤，除炎性細胞外，可見具有特征性的泡沫細胞[8]。肺部病理變化的原因與肺部自身組織學特點相關，肺間質中存在脂肪組織，當結節性脂膜炎累及肺部時，可表現為肺間質的炎細胞浸潤及纖維化，肺泡腔內泡沫細胞聚集[9]。肺泡內產生泡沫細胞的原因可能與結節性脂膜炎累及肺部后，脂質代謝異常，肺巨噬細胞浸潤吞噬內源性或外源性脂質物質后有關。胸部影像學表現可包括肺紋理增多、斑片狀影、斑塊影、小結節、壁厚薄不一的空洞、肺門和縱隔淋巴結腫大、胸腔積液、肺間質改變及心包積液[10-12]。結節性脂膜炎的治療方法包括：糖皮質激素、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、沙利度胺[8-9]。此病預后差異較大，部分病患經糖皮質激素或免疫抑制劑治療后，癥狀可好轉。但部分患者療效欠佳，可出現臟器受累，導致病情加重，甚至死亡。

本文報告的病例特點為：患者以發熱為主訴，先出現肺部受損。胸部CT示兩肺間質性改變，部分病灶密度高呈實變。2年后患者后出現皮膚損害，于右大腿內側、左、右側腕部背側處先后出現皮下結節，觸痛(+)，暗紅色，略高出皮面，經皮膚病理證實為脂膜炎，結合患者肺部病理，考慮患者可診斷為結節性脂膜炎肺部受累。本例病例特點在于患者肺部受累早于皮膚損害，肺部病變考慮為結節性脂膜炎引起的繼發性機化性肺炎。診斷困難，臨床上易漏診，需仔細觀察病程中出現其他臨床伴隨癥狀，結合疾病對藥物治療的反應，胸部CT影像學變化特點及多次病理結果等臨床資料方可明確診斷。