HRM、24 h pH-MII在內鏡陰性燒心診斷中的應用研究*

張穎慧，王一平

（1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院 消化內科，四川 成都610072；2.四川大學華西醫院 消化內科，四川 成都 610041）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）是常見的上消化道動力障礙性疾病，其中約70%內鏡陰性燒心患者存在與反流相關（如燒心、反酸）的不適癥狀，對抑酸治療的療效差[1]。pH阻抗監測可對內鏡陰性燒心患者更好地進行分類。研究顯示，其有30%為酸暴露陽性的非糜爛性反流病（non erosive reflux disease, NERD），15%為功能性燒心（functional heartburn, FH），15%為酸反流敏感食管，10%對非酸反流敏感[2-3]。通過食管高分辨率食管測壓（high-resolution manometry, HRM）和24 h食管多通道腔內阻抗pH監測（24 h multichannel intraluminal impedance-pH, 24 h pH-MII）對內鏡陰性燒心患者進行鑒別，以及指導臨床治療需要更多的研究來證實。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過以反流癥狀為主的問卷調查（GerdQ）量表及內鏡檢查篩選2015年5月—2017年5月在四川省醫學科學院·四川省人民醫院消化內科門診就診及住院的303例患者。其中，男性110例，女性193例，平均年齡（46.61±11.02）歲。納入標準：①問卷調查量表（GerdQ）評分＞8分，內鏡檢查無食管黏膜損傷；②燒心和反流癥狀出現≥6個月，近3個月有癥狀、每周出現＞3次。排除標準：①GERD并發癥；②原發性或繼發性的食管動力疾病；③嚴重器質性疾病；④有胸腹部手術史；⑤消化性潰瘍；⑥消化道腫瘤；⑦孕婦和哺乳期婦女。所有患者進行內鏡、食管壓力及24 h pH-MII監測。按照SAVARINO等[4]、MARTINEZ等[5]的研究方法，根據24 h pH-MII監測酸反流及反流與癥狀關系的結果，將24 h pH-DeM評分≥14.72，即病理性酸反流患者歸為酸暴露陽性的NERD組。24 h pH-DeM評分＜14.72患者178例，根據酸反流陰性，癥狀指數（symptom index, SI）＞50%或癥狀相關概率（symptom association probability, SAP）＞95%的患者歸為高敏感性食管（hypersensitivity esophagus,HE）組。酸反流陰性，SI＜50%或SAP＜95%的患者歸為FH組。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

1.2.1 內鏡檢查 為排除GERD外的其他疾病行胃鏡檢查，囑患者檢查當天空腹＞6 h，使用GIF-H260（日本Olympus公司）電子胃鏡對患者進行檢查。

1.2.2 食管測壓 囑患者檢查前1周停用影響胃酸（抗酸劑、表面制劑與藻酸鹽、組胺2受體拮抗劑、質子泵抑制劑）、動力相關藥物（多巴胺受體拮抗劑、5-HT4受體激動劑、胃動素受體激動劑）及消化酶制劑，檢查當天空腹＞6 h。采用36通道固態HRM系統（荷蘭MMS公司），囑患者吸氣時能直觀定位呼吸壓力反轉點，判定膈肌的位置，地形圖顯示下部2條水平高壓帶分離間距長短（即LES下緣與膈肌的距離）可判斷食管-胃連接部（esophagogastric junction,EGJ）分型。主要觀察指標：下食管括約肌靜息壓（lower esophageal sphincter pressure, LESP）、食管遠端收縮積分（distal contractile integral, DCI）、有效蠕動比，EGJ分型。

1.2.3 24 h食管內pH監測 采用荷蘭MMS公司24 h多通道腔內阻抗pH聯合監測系統對患者進行反流監測。該系統包括6導阻抗+1導pH導管。阻抗電極可對LES上端3～17 cm處進行監測，pH通道在導管頂端5 cm處。叮囑患者檢查前1周停用影響胃酸及動力相關藥物，檢查當天空腹＞6 h（同食管測壓）。pH電極使用前需用無磷的pH 4.0和7.0緩沖液校正。患者取臥位，檢查時通過食管測壓定位確定阻抗電極和pH電極的放置位置，pH電極置于LES上方5 cm處，阻抗電極置于LES上方3、5、7、9、15和17 cm處，固定好后，開始記錄。監測過程中，患者盡可能保持原來的生活習慣和飲食習慣，并避免可能影響到測試結果的酸性食物，不能因為帶管而持續臥床。監測過程中，患者做好準確的生活時間記錄（如進食開始及結束時間、臥位開始及結束時間）和相關癥狀（如燒心、反流、噯氣及胸痛等）時間。24 h監測結束后將患者日記導入計算機，采用荷蘭MMS公司對應的測量系統和軟件進行數據分析，含食管基線阻抗、24 h pH-DeM評分、最長反流時間（acid expose time,AET）及立臥位AET等指標。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0統計軟件。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組比較用單因素方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距[M（P25，P75）]表示，比較用秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

納入的303例患者均符合以下條件：GERD Q評分≥8，胃鏡檢查未見食管黏膜糜爛、潰瘍及BE食管病變等。3組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 3組食管基線阻抗、24 h pH-DeM評分、最長AET、立臥位AET比較

3組基線阻抗值、24 h pH-DeM評分及最長AET比較，經方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05）；進一步兩兩比較經LSD-t檢驗，NERD組和HE組食管基線阻抗低于FH組（P＜0.05），NERD組DeM評分最長AET高于HE組和FH組（P＜0.05）。3組立位和臥位AET比較，經秩和檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；NERD組立位和臥位AET高于HE組、FH組。見表2。

表1 3組一般資料比較

表2 3組基線阻抗24 h pH-DeM評分、最長AET及立、臥位AET比較

2.3 所有反流物性質

根據24 h pH-MII監測結果統計所有反流事件的次數。3組總反流、酸反流、弱酸反流及非酸反流次數比較，經秩和檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；HE組總反流次數高于NERD組和FH組（P＜0.05），NERD組酸反流次數高于HE組與FH組（P＜0.05），HE組弱酸反流次數高于NERD組和FH組（P＜0.05），FH組非酸反流次數高于NERD組和HE組（P＜0.05）。見表3。

表3 3組不同性質反流物的反流次數比較 [次，M（P25，P75）]

2.4 近端反流物性質

統計各組食管近端不同性質反流物的反流次數。3組近端酸反流、近端非酸反流次數比較，經秩和檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；NERD組近端酸反流少于HE組和FH組（P＜0.05），NERD組非酸反流多于HE組和FH組（P＜0.05）。見表4。

表4 3組食管近端不同性質反流物的反流次數比較[次，M（P25，P75）]

2.5 反流物性狀

根據24 h pH-MII監測阻抗值，分別統計3組液體反流、氣體反流及液氣混合反流次數。3組液體反流、氣體反流及混合反流次數比較，經秩和檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；NERD組和HE組液體、混合反流較FH組多（P＜0.05），NERD組氣體反流較HE組及FH組少（P＜0.05）。見表5。

2.6 3組HRM結果比較

3組患者LESP、DCI比較，經方差分析，差異有統計學意義（P＜0.05）；進一步兩兩比較經LSD-t檢驗，NERD組LESP低于HE組和FH組（P＜0.05），FH組DCI高于NERD組和HE組（P＜0.05）。3組有效蠕動百分比比較，經秩和檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；FH組有效蠕動百分比高于其他兩組（P＜0.05）。見表6。

2.7 3組EGJ分型比較

根據HRM分析LES和膈肌分離的距離，分為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型。3組患者EGJ分型比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=34.199，P=0.000）。見表7。

表5 3組不同性狀反流物的反流次數比較 [次，M（P25，P75）]

表6 3組HRM結果比較

表7 3組EGJ分型比較 例

3 討論

內鏡陰性燒心的患者以燒心及反流為典型癥狀，目前治療上仍首選質子泵抑制劑（proton pump inhibitor, PPI）。一項Meta分析顯示，約一半患者對PPI無效[1]。SAVARINO等[4]將內鏡陰性燒心分3個類型（酸暴露陽性的NERD、HE及FH）。本研究對3組做更深入的剖析，了解物理反流、化學反流及近端反流的差異，并從食管動力方面來探討發病機制的不同。

本研究在化學反流方面，NERD組以酸反流為主，HE組以弱酸反流為主，FH組以非酸反流為主。NERD組酸反流和弱酸反流次數高于HE組和FH組，提示NERD組應屬于酸相關性疾病。HE組弱酸反流與NERD組、FH組比較有差異，說明HE組反流癥狀與非病理性的弱酸暴露有關。FH組非酸反流次數與NERD組和HE組比較有增加，說明FH組癥狀主要由非酸反流造成。

根據24 h pH-MII監測阻抗值可明確物理反流情況，反流物性狀可被分為液體反流、氣體反流及液氣混合反流。本研究中，NERD組和HE組的混合反流次數高于FH組，FH組氣體反流高于NERD組，這與WANG等[6]對342例難治性GERD研究結論一致。氣體反流較混合反流體積大，且不易被食管清除，FH患者對優化的抑酸治療癥狀無減輕。

ROMAN等[7]研究提示，基線阻抗可以提示酸暴露情況，在食管炎分級、巴雷特食管的診斷方面都能起到提示作用。本研究中，NERD組BI低于HE組和FH組，NERD存在顯微鏡下基底細胞增生、乳頭狀增生、細胞間隙增寬及上皮內炎癥細胞浸潤改變[8]，NERD患者存在食管炎癥，可能發展為EE。

抗反流機制減弱結合食管HRM表現為LESP降低，LES與膈肌分離。LESP減弱導致LES功能障礙，另外，EGJ分型對LES壓力的影響也非常明顯，膈肌也是抗反流屏障中非常重要的組成部分。當LES與膈肌的距離＞2 cm時，即EGJⅢ型（內鏡下可見食管裂孔疝的改變）、LES及膈肌作為屏障的功能將降低[9]。本研究EGJ分型中，NERD組Ⅱ、Ⅲ型多于HE組和FH組，提示NERD組仍存在抗反流減弱。但NERD組和HE組的DCI、食管有效蠕動百分比低于FH組。總的來說，NERD組與食管動力障礙有關，HE組癥狀與非病理性的酸暴露、動力異常有關，FH更與食管高敏感、心理因素等有關。

綜上所述，食管HRM聯合24 h pH-MII在內鏡陰性燒心診斷及治療上起重要作用。由于內鏡診斷的不確定性，內鏡檢查等研究資料相對缺乏，仍需進一步的基礎研究和設計嚴密的大規模、多中心的臨床觀察和實驗予以證明。