切除術與掛線術治療肛瘺的療效分析

杜海鵬，白景珍

（天津市寶坻區人民醫院 外二科，天津 301800）

高位復雜性肛瘺一直是臨床治療難題，手術治療是最有效的方法[1]。目前，臨床治療的主要術式是括約肌切斷術和括約肌保留術。微創技術能把對肛門損傷的程度降到最低[2]。保全肛門功能與手術根治之間的平衡，仍是微創技術繼續研究的重要方向[3]。筆者結合微創理念對掛線術與切除術進行改良，通過對患者資料的回顧性分析，綜合評價2種術式的臨床療效，探討安全、高效且微創的治療高位復雜性肛瘺的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月—2016年12月于天津市寶坻區人民醫院外二科接受手術治療且資料完整的125例高位復雜性肛瘺患者作為研究對象。其中，男性87例，女性38例；年齡21～53歲，平均（39.07±6.43）歲；病程5個月～4年，平均（15.21±11.59）個月。患者分為切除術組和掛線術組，分別為59和66例。切除術組男性41例，女性18例；平均年齡（38.65±5.72）歲；平均病程（16.05±13.14）個月。掛線術組男性46例，女性20例；平均年齡（39.11±7.52）歲；平均病程（17.35±12.77）個月。納入標準：年齡18～65歲；符合高位復雜性肛瘺的診斷標準[4]；經肛管直腸內超聲檢查確診；內口與支管明確的非特異性感染。排除標準：處于妊娠期或哺乳期；肛瘺術后復發；合并有直腸腫瘤和息肉；有嚴重的急慢性疾病不能耐受手術；特異性感染導致的肛瘺；患有潰瘍性結腸炎。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核批準，患者均在術前簽署知情同意書，自愿配合完成隨訪。

1.2 方法

掛線術組患者行保留括約肌的低位切開高位掛線術治療：進行充分的術前準備與評估。進行骶管麻醉，患者取屈膝側臥位，通過肛門指診、探針探查、肛門鏡和美藍試驗等檢查手段明確內口的位置、瘺管走向、瘺管與肛門括約肌的位置關系。在肛瘺外口處行放射狀梭形切口切開皮膚，分離皮下組織使瘺管充分暴露，在探針引導下逐層切開外口至瘺管管腔間組織，刮除瘢痕壞死組織與纖維化的瘺管壁。切開內口，選取外括約肌深部平面以上進行掛線處理，充分止血，建立通暢引流，完成后用凡士林紗條填塞。常規使用抗生素，每日進行創面換藥和引流沖洗，術后緊線1次/4 d，隨后不進行處理待掛線自行脫落。術后48 h內控制大便，至內口創面接近愈合時拆除引流物，換藥至傷口愈合。切除術組患者行保留括約肌的切除縫合術治療：術前、術中同切除術組。進行骶管麻醉，患者取截石位，在肛瘺外口處作橢圓形切口切開，在注意分離保留括約肌的前提下，徹底剝離并切除全部瘺管與支管，至內口處則將內口與其周圍的瘢痕組織一起切除，用可吸收線將內口處全層完全對齊縫合關閉。將靠近內口的主管創面進行開放引流，支管創面與肛緣遠端的主管創面進行縫合，避免遺留無效腔；創面使用凡士林紗布壓迫及引流；術后48 h內控制大便，換藥至傷口愈合。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般指標 住院時間、創面愈合時間、創面瘢痕大小和疼痛持續時間。

1.3.2 術后疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分 術后3 d進行疼痛VAS評分。評分標準[5]：術后無疼痛（0分）；輕度疼痛（1分）不需服用止痛藥物；中度疼痛（2分）需要服用或外用一般止痛藥物；重度疼痛（3分）需要使用嗎啡類鎮痛藥物。

1.3.3 近期和遠期臨床療效評價 近期療效評價標準[6]：治愈為流膿、腫痛、肛周潮濕及瘙癢等癥狀消失，創面愈合；顯效為流膿與腫痛癥狀消失，偶有肛周潮濕和瘙癢，創面愈合；有效為流膿、腫痛、肛周潮濕及瘙癢等癥狀有改善，創面未完全愈合；無效為流膿、腫痛、肛周潮濕及瘙癢等癥狀無改善，創面未愈合。遠期療效評價：隨訪＞6個月，無手術原位復發和肛門失禁視為痊愈。

1.3.4 肛門功能Wexner評分 于手術前和患者出院時進行肛門功能Wexner評分。評價標準[5]：從每日大便次數、排便時間、排便的困難程度、排便疼痛感與排空感、是否需要協助排便、排便失敗、便秘7個方面進行評分，每項0～4分，滿分28分，評分越高說明肛門功能越差。

1.3.5 肛腸動力學指標 手術前后分別檢測肛管靜息壓和肛管最大收縮壓。

1.3.6 并發癥與后遺癥 觀察假性愈合、尿潴留、肛周濕疹、肌間切口裂開、切口感染及創面水腫等并發癥和肛門狹窄、括約肌功能不全、大便失禁及局部大瘢痕形成等后遺癥的發生情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者住院時間、創面愈合時間、疼痛持續時間及創面瘢痕面積比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），掛線術組低于切除術組。見表1。

2.2 兩組患者遠期復發率比較

切除術組患者遠期治愈率為94.92%，遠期復發率為5.08%；掛線術組患者遠期治愈率為96.97%，遠期復發率為3.03%。兩組患者遠期復發率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.342，P=0.558）。

2.3 兩組患者術后VAS、Wexner評分比較

切除術組患者術后VAS評分（5.28±1.37）分，掛線術組為（3.81±1.23）分，經t檢驗，差異有統計學意義（t=3.068，P=0.012），切除術組高于掛線術組。切除術組患者術后Wexner評分（3.64±0.89）分，掛線術組為（3.81±0.82）分，經t檢驗，差異無統計學意義（t=0.719，P=0.448）。

2.4 兩組患者手術前后肛管靜息壓和肛管最大收縮壓比較

切除術組和掛線術組患者手術前后的肛管靜息壓比較，經t檢驗，差異無統計學意義（t=1.907和1.861，P=0.086和0.092）；切除術組和掛線術組患者手術前后的肛管最大收縮壓比較，經t檢驗，差異無統計學意義（t=2.076和0.899，P=0.065和0.390）；兩組患者術后肛管靜息壓和肛管最大收縮壓比較，采用t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.5 患者并發癥與后遺癥

切除術組患者出現1例切口感染，經積極對癥治療，病情被及時控制。兩組患者均未出現假性愈合、尿潴留、肛周濕疹、肌間切口裂開及創面水腫等并發癥，以及肛門狹窄、肛門潮濕、肛門括約肌功能不全、大便失禁及局部大瘢痕形成等后遺癥。

表1 兩組患者臨床資料比較 （±s）

表1 兩組患者臨床資料比較 （±s）

組別 n 住院時間/d 創面愈合時間/d 疼痛持續時間/d 創面瘢痕面積/cm2切除術組 59 18.42±5.29 21.75±7.61 3.45±1.03 1.89±0.37掛線術組 66 15.67±4.34 17.33±6.47 2.11±1.41 0.54±0.18 t值 6.136 10.247 4.341 4.260 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者手術前后肛管靜息壓和肛管最大收縮壓比較 （kPa，±s）

表2 兩組患者手術前后肛管靜息壓和肛管最大收縮壓比較 （kPa，±s）

肛管靜息壓 肛管最大收縮壓術前 術后 術前 術后切除術組 59 4.13±2.07 4.83±3.01 16.76±6.57 17.24±4.57掛線術組 66 4.20±2.41 4.99±2.75 17.32±7.13 17.18±4.25 t值 1.342 0.784 1.861 0.645 P值 0.209 0.451 0.092 0.534組別 n

3 討論

近年來，肛瘺的發病率逐年增高，已成為僅次于痔瘡的常見肛腸疾病，常見誘因包括肛腺感染、直腸肛周膿腫潰破、炎性腸病及肛門損傷等，以局部破潰流膿、疼痛及瘙癢為主要臨床癥狀[7]。高位復雜性肛瘺是指瘺管位于外括約肌深部以上且具有＞2個瘺口和支管的肛瘺，屬于肛腸外科難治性疾病，手術方式較多，不同術式的效果也不盡相同，但保護肛門括約肌和肛門收縮功能，盡量避免肛門失禁并發癥發生的理念是一致的[8]。臨床上，治療高位復雜性肛瘺的常規手術方法是切開掛線術，屬于切除括約肌術式，雖然慢性切割的同時兼顧了組織修復，在保護肛門功能方面取得一定的療效，但該術式不能精確定向定量，而且掛線材料的彈性不統一，引起勒割時間長、創傷大及傷口愈合較慢，給患者帶來一定痛苦[9]。有研究發現，掛線松緊與緊線時機都直接影響患者術后感受、遠期療效及預后，過早緊線和過高的緊張度均增加患者的不良感受程度，甚至因離斷速度過快導致組織愈合不良，損傷肛門功能[10]。隨后，有學者提出松線療法，不僅改善了緊線導致的術后引流不暢，而且創面不受張力作用，促進創面肉芽組織修復的同時減輕患者術后肛門墜脹等不適感[11]。然而，有研究證實松線療法既延長病程又使復發風險升高[12]。因此，準確把握掛線的松緊與緊線的時機，盡量使掛線緊張度與創面愈合速度保持一致，是掛線治療的理想狀態。

由于高位復雜性肛瘺瘺管位置高且支管較多，手術難度大大增加。筆者曾經將解剖學根治術作為首選術式，將瘺道內口與瘺道處的肛門內外括約肌全部切開，將瘺道內壞死組織徹底剔除，完全對接縫合內、外括約肌并逐層縫合切口。雖然切除縫合術正確處理了內口，徹底清除感染的肛腺、肛竇及腺管，但切開肛腺的力度不易控制，一旦過度會損傷直腸肛管周圍的組織結構與肛門括約肌，繼而出現肛門畸形、肛門收縮功能受損、肛門失禁和大面積疤痕組織形成等問題，療程長，給患者身心和經濟上都帶來較大壓力。近年來有研究報道，根據肛瘺的解剖學基礎，切除瘺管、保留括約肌與縫合內口來治療高位復雜性肛瘺，一期和二期治愈率達100%，未發生肛門畸形和狹窄等并發癥[10]。于是，筆者對傳統術式進行改良，不切除瘺管周圍的皮膚和軟組織，也不切開肛管直腸環，只是將管壁硬質組織進行銳性剝離后從內口一側的切口中取出，隨后將瘺管完整摘除，縫合內口，同時完成病灶去除和解剖重建，縮短療程，保護肛門功能，減輕患者的痛苦。本研究結果顯示，掛線術組患者的創面愈合時間短于切除術組，創面愈合后的瘢痕組織面積也小于切除術組，原因可能是改良后的術式將手術創傷和對括約肌的損傷最大程度的縮小，降低大便對創面的污染程度，從而縮短創面愈合時間，并且完整對接縫合能有效避免局部大瘢痕的形成，減小對肛門功能造成的不良影響；同時，該術式將外口和內口、瘺道和導管、感染的肛腺和支管等均徹底切除，完全符合肛瘺的臨床治療原則，將內口完整閉合，只在肛周皮膚處留下1個2 cm左右的切口，且距離肛緣較遠，減少感染機會，加快創口愈合；另外不切斷括約肌，最大程度保留肛門結構的完整性，避免了肛門失禁的發生。

本研究還發現，掛線術組患者的術后疼痛持續時間短于切除術組，說明掛線術比切除術更能減輕術后疼痛，可能原因是切除術的療程相對較長、手術切口較深且窄小，這些因素加重患者的術后疼痛。進一步對比肛門功能和肛腸動力學指標也發現，兩組患者的肛門功能Wexner評分、肛管靜息壓和肛管最大收縮壓沒有差異，說明2種術式能在保留括約肌不損傷肛門功能的前提下，處理外口和瘺管，解決了內口閉合的問題。兩組患者未出現明顯后遺癥，切除術組出現的1例切口感染是由于患者未積極配合術后傷口清洗導致的，經治療明顯好轉，其余患者未出現其他并發癥，說明術后創口護理同樣有減少并發癥發生的作用，應予以重視。

綜上所述，改良的切除術與掛線術治療高位復雜性肛瘺，療效相當。在今后的臨床應用中，應結合患者的具體病情，充分做好術前與術中評估，選擇個體化手術方式，同時輔以恰當的術后護理，提高療效的同時減少并發癥的發生。