南昌市基于社區不同人群卒中篩查及規范化管理效果分析

劉興媛，鄧幼清，陳小紅，周鳳，曾美紅，李歡歡，喻淑琴，魏文花

近30年來，隨著我國經濟的高速發展，居民疾病譜已發生重大變化，卒中已超越癌癥成為我國居民的第一位死因，且發病率以每年8.7%的速度增長[1]，病死率是歐美等發達國家的4～5倍、日本的3.5倍[2]，常遺留不同程度的神經功能缺損且復發風險較高[3]，目前已經成為我國疾病負擔和醫療費用增加的主要原因。歐美等發達國家的卒中防控經驗提示卒中是可防、可控的[4]。本文旨在研究南昌地區不同社區卒中高危人群的分布情況及評價針對高危人群危險因素的臨床干預效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 ①南昌市東湖區李家巷社區≥40歲城市居民；②青山湖區進順村、長春村等≥40歲農村居民；③2013年12月-2014年1月在我院體檢的年齡≥40歲南昌市屬教育系統教職工。

1.2 方法 在以上3個群體中采取整群抽樣的方法選取研究對象。培訓醫務工作者，利用國家衛生健康委員會“卒中高危人群風險評估表”將調查對象按一對一詢問的方式進行現場問卷調查和體格檢查。問卷調查共包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、肥胖、缺乏運動、心律不齊、卒中家族史等8項內容，每項得分1分，≥3分者為高危人群。體格檢查包括血壓、心率、身高、體重等，實驗室檢查包括血糖、血脂。參與篩查的個體每人免費發放由南昌大學第三附屬醫院編寫的《中風健康教育手冊》，并由卒中專家組根據篩查者的具體情況給予相應的生活和（或）藥物等干預措施指導。給高危人群建立檔案，定期對高危人群進行健康教育及宣傳，由當地的社區衛生服務中心或衛生室負責報告卒中新發患者及死亡患者，篩查員隨時補充登記干預信息。3年后再次利用“卒中高危人群風險評估表”對高危患者進行評分，了解其評分情況。比較不同人群卒中高危患者的患病率是否相同，不同群體危險因素構成比是否相同，同一個群體干預后的效果，不同群體干預后的有效性是否有差異。

2 結果

2.1 篩查及規范化干預結果 本研究中，農村居民、城市居民及教師群體的卒中高危人群比例比較，差異有統計學意義（χ2=91.08，P＜0.001）。3年內，農村居民有5人新發卒中，5名卒中患者死亡，1名患者因其他疾病死亡，19人通過干預由高危人群轉為非高危人群；城市居民有5人新發卒中，5人再發卒中而死亡，88人由高危人群轉為非高危人群；教師群體有2人新發卒中，1人再發卒中死亡，59人通過干預由高危人群轉為非高危人群。卒中患病率在農村居民中最高，在教師群體中最低，比較差異有統計學意義（χ2=47.78，P＜0.001）（表1）。干預前后卒中風險評估結果見表2。

在高危因素構成上，農村居民危險因素排名前三位的為血脂異常（72.88%）、高血壓（58.19%）、肥胖（46.33%），城市居民排名前三位的為高血壓（77.22%）、血脂異常（58.36%）、肥胖（54.80%），教師群體排名前三位的為缺乏體育鍛煉（86.05%）、血脂異常（84.84%）、高血壓（62.79%）。農村居民及城市居民排名前三位的危險因素基本相同，而缺乏體育鍛煉在教師群體中尤其突出（表3）。

2.2 手術干預結果 共有51人因癥狀性顱內或顱外動脈狹窄支架干預治療，8人因顱內動脈瘤行動脈瘤栓塞術。51人中，除了3例行頸內動脈和椎動脈兩處支架成形治療外，其他均行一處支架治療，包括23人頸內動脈支架、2人大腦中動脈支架、18人椎動脈支架及5人鎖骨下動脈支架置入。手術后30 d內，1例術后第4天出現支架內閉塞（左大腦中動脈M1段），出院后隨訪恢復尚可；1例術后第2天出現再發腦梗死，考慮支架內血栓形成，經抗血小板聚集藥物治療后預后良好；1例術中出現眼動脈栓塞，經治療后視力恢復；1例術后第4天出現高灌注、小腦出血，經治療痊愈，無明顯后遺癥；1例術中出現高迷走反應、心臟驟停死亡。

3 討論

美國心臟學會/美國卒中學會《卒中一級預防指南》中指出，卒中危險因素包括不可干預、可能可干預或可干預因素，可干預因素包括高血壓、糖尿病、心房顫動、血脂異常、吸煙、肥胖、缺乏體育鍛煉等[5]。本研究使用國家衛生健康委員會“卒中高危人群風險評估表”，包括8項危險因素，除卒中家族史外，其他7項都是可干預危險因素。卒中的發病趨勢與危險因素暴露特點密切相關[6]，了解和掌握社區不同人群的危險因素暴露水平，對卒中的預防具有重要的參考價值。目前基于社區卒中高危人群的篩查與干預被公認為是一種預防卒中的有效手段[7]。

表1 農村居民、城市居民和教師群體篩查卒中及高危人群結果

表2 農村居民、城市居民和教師群體干預前后卒中風險評估比較

表3 農村居民、城市居民和教師群體卒中危險因素的構成比較

有研究表明，卒中發生率與經濟水平有關，發達地區的卒中患病率較不發達地區低。本研究分別對來自不同社區的農村居民、城市居民、教師群體進行卒中高危因素篩查，通過篩查發現，3個群體卒中高危人群所占比分別為23.72%、27.96%、12.66%，城市居民最高；3個群體的卒中患病率分別為6.03%、3.88%、0.81%，農村居民的卒中患病率最高，且這兩項相比上海、南京等發達地區的社區均高[8-9]。雖然同處于不發達地區，教師群體無論是高危人群比例還是卒中患病率，均處于3個群體中最低水平，三者之間及兩兩群體之間比較差異均具有統計學意義，且低于發達城市[8-9]。在涉及具體群體方面，韓凱昊等[10]通過對鄭州市城市及農村居民危險因素進行比較發現，農村卒中發病率和患病率均比城市高，可能與農村居民可支配收入及文化程度較低相關，這與本研究結果類似。與農村居民及城市居民相比，教師群體的文化水平及綜合素質相對較高，提示可能居民文化素質及綜合素質越高，知識知曉率相對越高，對疾病的預防會更加重視，故其卒中高危比例及卒中患病率均相對較低。這提示卒中防控工作可以從文化水平相對高的群體開始做起，這部分人群的認知水平及接受能力相對較高，對其進行科普知識教育，由點及面，可更有效地開展卒中篩查與防控工作，從而取得更好的疾病預防效果。

有研究表明，在8項危險因素中，占比較多的危險因素有高血壓、血脂異常、肥胖、缺乏體育鍛煉等[7，9-13]。本研究中關于危險因素的構成，農村居民及城市居民排名前三位的危險因素基本相同，而缺乏體育鍛煉在教師群體中尤其突出，可能與教師的工作性質相關，教師工作時站立時間比較久，業余時間需要修改作業等，工作強度較大，工作時間較長，故體育鍛煉相對少。雖然所有篩查者篩查的危險因素相同，但每個群體其危險因素的構成比有所不同，該構成比差異在3個群體以及兩兩群體間比較均有統計學意義。不同群體的危險因素構成比不同，說明不同的對象干預的重點不同，這提示醫務工作者在宣教時需區別對待，并針對不同的群體制定不同的干預措施。

蔡秀顏等[14]對茂名市社區和鄉鎮居民進行卒中篩查及干預后發現，篩查并專項管理卒中高危人群可改善預后；劉芹等[15]通過對北京萬壽路地區居民進行卒中高危因素篩查及管理發現，對高危人群實施社區規范化管理，能夠有效地控制和減少危險因素，減少卒中發生。而對首次卒中患者人群實行社區規范化干預，能有效降低卒中復發及提高患者生存率[16]。本研究中，干預前城市居民高危人群的得分最高，教師群體最低，干預后城市居民高危人群的得分降為最低，且3個群體的高危人群經過干預后得分均有顯著改善，這說明不同的群體，雖然文化背景、生活背景不同，但給予合適的干預，均能取得明顯的干預效果。

2016年8月26日中國通過了“健康中國2030”規劃綱要，并正式將“健康中國”建設上升為國家戰略，對健康政策想要達到的目標加以分解細化，自上而下層層展開行動路徑，自下而上建立反饋與保障機制，最終實現總目標[17]。本研究和既往研究結果均提示，基于社區人群的卒中篩查是早期發現卒中高危人群的有效方法，對高危人群進行規范化管理，能夠有效減少卒中的發生，改善患者預后。篩查卒中高危人群并對高危人群進行規范化管理，不僅降低卒中的患病率，提高居民的生活質量，而且減輕家庭及社會的負擔，這與國家“健康中國”的規劃是相一致的。

本研究也有不足之處：因篩查的人力、時間有限，社區居民對卒中篩查重大意義的認識不足，配合程度不夠等，本研究納入的社區人群樣本量較小、追蹤時間相對短，人群的依從性欠佳。為了完成本研究，特納入南昌市屬中學的教職工這一特殊人群，他們居住相對集中（南昌市教師社區或各學校住宅區），且每年固定在我院健康體檢，選擇教師群體的另一個原因是想了解卒中高危人群及患病率是否與文化水平相關。因存在以上的不足，本研究的結論可能與實際有所偏倚，但總體結論與同類相關研究結論基本一致。本研究將對卒中高危人群繼續追蹤并綜合管理，以觀察遠期的卒中發病、轉歸情況，更好地為疾病防治提供指導和參考。